图2Serpinski三角
Serpinski三角（Serpinskitriangle，图2）衍生自康托尔集：每次去除原三角形中央占总面积四分之一的三角形，并重复这一操作。图3Serpinski金字塔从三维角度出发（图3），Serpinski金字塔高度类似于减药过程：多次渐进性减量，整个金字塔逐渐被「掏空」，即药量越来越少；然而，金字塔结构仍维持在相对坚固的状态，即未复发。如果我们每次仅减少较低比例的剂量，并观察足够长的时间，复发的潜在风险则有望控制在可接受的范围内。一旦观察到现有剂量不足以提供足够的疗效，即金字塔有「倒塌」的倾向，此时仅需重新回到上一个剂量即可。如果这一进程可以持续下去，患者最终可以感觉自己几乎没有用药（金字塔仅剩框架，即药量几乎为零），但剩余结构仍可持续提供基础的治疗获益。具体操作及证据1.减量方法鉴于一次减量三分之一时复发风险可能过高，本文作者以Serpinski三角为基础：（1）先减量四分之一，观察原剂量的四分之三能否提供相当于全部剂量的疗效。（2）6个月的观察期内，如果患者病情平稳，则考虑再减量四分之一；此时剂量为原剂量的9/16（3/4×3/4）。（3）重复上述操作，最终的剂量有望减至很低，而疗效可同时得以保证。一旦出现复发的早期迹象，则可加回上一个剂量（如从9/16加回3/4）。2.操作须知医生务必教育及提醒患者：（1）安全减量并非鲁莽的尝试，背后有其原理。（2）每次减量比例不得超过25%，因为文献并不支持一次减量50%的安全性。（3）病情稳定满6个月之前，不可继续减量：既往有研究显示，3个月的观察期并不够长。（4）患者的最终目标不应是完全停用药物，即便剂量已经很低，如利培酮0.5mg/d或阿立哌唑2.5mg/d。（5）为更好地实现减量效果，有时需要隔天或不规律用药，如每服药3天后停1天；因此患者需要记录每天实际服用的剂量（图4）。（6）当患者感觉减量过程中「不对劲」，即应重新用回上一个剂量。（7）患者自己如果没有准备好进一步减量，则应停留在当前剂量，观察更长的时间，再考虑减量。表1患者自行记录服药情况A，周期为4天；B，周期为7天3.初步支持性证据年，中国台湾启动了一项观察性研究（NCT），旨在评估指导下的药物减量对于缓解期精神病患者的影响。迄今为止，共42名患者完成了至少一年的随访，其中20人遵循上述减量流程，22人接受常规维持治疗。初步分析显示，遵循「25%减量法」的20名患者中，有11人在至少两步减量后状况良好。4人在一步减量后状况良好，并选择维持在此剂量（基线剂量的75%）。另有5人由于疑似出现复发征象，需要重新使用基线剂量，但无一需使用较基线时更高的剂量。并且，最早参与研究、随访已超过1年的患者中，有1人的剂量已减至基线剂量的37.5%，个人、社会、认知功能均大有改善，自信感也显著增强。另有5名患者也减量至原始剂量的一半及以下，无复发征象。对于未来的进一步减量，这些患者均谨慎而乐观。作为对照，常规维持组患者有3人复发，定义为需要使用较基线更高的剂量，以治疗恶化的精神病性症状。回溯原因，这些患者当初之所以选择不减量，有可能是担心某些社会心理应激因素可能升高复发风险，即便正在使用抗精神病药。因此，如果治愈或复发的可靠预测因素难以获得，患者本人的准备程度及自我评价应纳入共同决策的考虑范围之内。结语本文作者认为，使用精神药物的患者不应仅仅是被动摄入化学物质的人；事实上，患者应在药物的及时及高效使用中发挥主观能动性。本文作者期待，上述减量方法有助于增强患者的希望——不断进步，药量越来越低，但不追求完全停药。希望未来能开展更多的研究，提供有关该方法的实证数据；同时期待，药代及药效动力学研究能形成实验室模型，对康托尔集和Serpinski三角所启发的这一减量方法进行探讨。文献索引：LiuCC,TakeuchiH.AchievingtheLowestEffectiveAntipsychoticDoseforPatientswithRemittedPsychosis:AProposedGuidedDose-ReductionAlgorithm.CNSDrugs.Feb;34(2):-.doi:10./s---8.PMID:31748.点击「阅读原文」可查看及检索历史文章。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇