通过积极规范的抗精神病药治疗，很多精神分裂症患者实现了症状的缓解，并存在药物减量的需求。然而，能否减量，如何减量，目前争议很大。很多指南仅仅建议「权衡利弊」或使用「最低有效剂量」，但此类表述比较抽象，难以指导具体操作。在这一背景下，来自中国台湾及日本的研究者基于数学理论，提出了一种「以25%为单位减量，观察6个月」的渐进式减量方法，且已有初步证据支持其优越性。作者希望，这一方法能够为患者带来希望——用更少的药物维持病情平稳。全文发表于CNSDrugs；以下简要介绍核心内容，仅供参考。探索最低有效剂量「使用最低有效剂量」一直被视为精神药物长期治疗的基本原则，但更偏向于一种理论上的态度，而非具体的临床指导意见。在这一背景下，有必要复习精神药理学及相关知识：1.维持期的多巴胺受体占有率多巴胺能拮抗与精神分裂症阳性症状的改善有关，但这一观点并不能解答治疗中的所有问题，如维持期治疗。例如，有初步研究显示，维持期内隔天使用抗精神病药的疗效非劣于每天用药。另一项开放标签研究中，维持期每周两次使用高剂量阿立哌唑也取得了良好的疗效。还有一系列研究显示，维持期多巴胺D2受体占有率的治疗窗可能在65%以下，低于急性期治疗所需占有率。一项6个月的减量研究中，缓解期患者减量后症状无恶化，而认知功能甚至有所改善。另一项52周的研究则验证了上述发现。上述发现提示，开展指导下的药物减量（GDR），以探索真正意义上的最低有效剂量，对于缓解期患者可能是合理的。2.来自康托尔集的启示除了精神药理学之外，数学领域也可以带给精神科一些启示，如康托尔集（Cantorset）。图1康托尔集如图1，我们每次去除线条中间的三分之一，并重复这一操作。这样一来，原线条的长度将不断缩减，最终将无限趋于零。与此同时，分割出的片段的数量却在逐渐增加，最终将无限趋于无穷大，进而形成了悖论。
图2Serpinski三角
Serpinski三角（Serpinskitriangle，图2）衍生自康托尔集：每次去除原三角形中央占总面积四分之一的三角形，并重复这一操作。图3Serpinski金字塔从三维角度出发（图3），Serpinski金字塔高度类似于减药过程：多次渐进性减量，整个金字塔逐渐被「掏空」，即药量越来越少；然而，金字塔结构仍维持在相对坚固的状态，即未复发。如果我们每次仅减少较低比例的剂量，并观察足够长的时间，复发的潜在风险则有望控制在可接受的范围内。一旦观察到现有剂量不足以提供足够的疗效，即金字塔有「倒塌」的倾向，此时仅需重新回到上一个剂量即可。如果这一进程可以持续下去，患者最终可以感觉自己几乎没有用药（金字塔仅剩框架，即药量几乎为零），但剩余结构仍可持续提供基础的治疗获益。具体操作及证据1.减量方法鉴于一次减量三分之一时复发风险可能过高，本文作者以Serpinski三角为基础：（1）先减量四分之一，观察原剂量的四分之三能否提供相当于全部剂量的疗效。（2）6个月的观察期内，如果患者病情平稳，则考虑再减量四分之一；此时剂量为原剂量的9/16（3/4×3/4）。（3）重复上述操作，最终的剂量有望减至很低，而疗效可同时得以保证。一旦出现复发的早期迹象，则可加回上一个剂量（如从9/16加回3/4）。2.操作须知医生务必教育及提醒患者：（1）安全减量并非鲁莽的尝试，背后有其原理。（2）每次减量比例不得超过25%，因为文献并不支持一次减量50%的安全性。（3）病情稳定满6个月之前，不可继续减量：既往有研究显示，3个月的观察期并不够长。（4）患者的最终目标不应是完全停用药物，即便剂量已经很低，如利培酮0.5mg/d或阿立哌唑2.5mg/d。（5）为更好地实现减量效果，有时需要隔天或不规律用药，如每服药3天后停1天；因此患者需要记录每天实际服用的剂量（图4）。（6）当患者感觉减量过程中「不对劲」，即应重新用回上一个剂量。（7）患者自己如果没有准备好进一步减量，则应停留在当前剂量，观察更长的时间，再考虑减量。表1患者自行记录服药情况A，周期为4天；B，周期为7天3.初步支持性证据年，中国台湾启动了一项观察性研究（NCT），旨在评估指导下的药物减量对于缓解期精神病患者的影响。迄今为止，共42名患者完成了至少一年的随访，其中20人遵循上述减量流程，22人接受常规维持治疗。初步分析显示，遵循「25%减量法」的20名患者中，有11人在至少两步减量后状况良好。4人在一步减量后状况良好，并选择维持在此剂量（基线剂量的75%）。另有5人由于疑似出现复发征象，需要重新使用基线剂量，但无一需使用较基线时更高的剂量。并且，最早参与研究、随访已超过1年的患者中，有1人的剂量已减至基线剂量的37.5%，个人、社会、认知功能均大有改善，自信感也显著增强。另有5名患者也减量至原始剂量的一半及以下，无复发征象。对于未来的进一步减量，这些患者均谨慎而乐观。作为对照，常规维持组患者有3人复发，定义为需要使用较基线更高的剂量，以治疗恶化的精神病性症状。回溯原因，这些患者当初之所以选择不减量，有可能是担心某些社会心理应激因素可能升高复发风险，即便正在使用抗精神病药。因此，如果治愈或复发的可靠预测因素难以获得，患者本人的准备程度及自我评价应纳入共同决策的考虑范围之内。结语本文作者认为，使用精神药物的患者不应仅仅是被动摄入化学物质的人；事实上，患者应在药物的及时及高效使用中发挥主观能动性。本文作者期待，上述减量方法有助于增强患者的希望——不断进步，药量越来越低，但不追求完全停药。希望未来能开展更多的研究，提供有关该方法的实证数据；同时期待，药代及药效动力学研究能形成实验室模型，对康托尔集和Serpinski三角所启发的这一减量方法进行探讨。文献索引：LiuCC,TakeuchiH.AchievingtheLowestEffectiveAntipsychoticDoseforPatientswithRemittedPsychosis:AProposedGuidedDose-ReductionAlgorithm.CNSDrugs.Feb;34(2):-.doi:10./s---8.PMID:31748.点击「阅读原文」可查看及检索历史文章。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
