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本期《来点评》，我们邀请到医院周建松主任，针对一项探讨抗抑郁药治疗急性抑郁障碍起效轨迹的meta分析进行点评。
抗抑郁药物是抑郁症（MDD）治疗的基石，但抗抑郁药单药治疗抑郁症的无效率仍较高，达40%-60%。此外，针对抗抑郁药治疗急性期抑郁的起效轨迹，包括经过多长时间后治疗无效即应考虑调整治疗手段，目前证据仍有限，指南推荐也存在较大差异。例如：
▲美国精神病学学会（APA）抑郁症患者治疗实践指南建议，应首先连续使用抗抑郁药物4-8周，随后再重新考虑药物治疗，而完全意义上的症状改善可能在治疗12周时才可观察到，尤其是「真实世界」患者。
▲德国国家临床实践指南建议，若抗抑郁药治疗3-4周（老年患者6周）后无效，可重新考虑治疗方案。
▲加拿大心境与焦虑治疗网络（CANMAT）指南建议，如果患者在治疗2周后症状减轻不足20%，即可考虑调整治疗手段。
在这一背景下，德国科隆大学等机构的研究人员进行了一项系统评价和meta分析，旨在探讨此前治疗无反应的患者在治疗4周后直至24周内对抗抑郁药产生治疗反应（相比于安慰剂）的可能性。该研究于今年发表于JClinPsychiatry。
研究者对MEDLINE、Embase、PsycINFO及CENTRAL数据库年3月前收录的相关研究进行了系统检索。研究纳入标准为：采用随机双盲安慰剂对照设计，针对成人急性抑郁障碍患者比较抗抑郁药物与安慰剂单药治疗的疗效，且研究持续报告了4周到至少12周的有效及治愈情况。
研究者从最初的篇文献中纳入了符合入组标准的9项研究，共名患者。研究结果显示：
一、主要研究终点：既往无应答的患者中，抗抑郁药物治疗后的有效率
抗抑郁药物治疗第5-8周期间，既往治疗无反应的患者中有21.6%（18.6%,24.9%）对治疗出现反应；第9-12周期间有9.9%（7.5%,12.7%）出现反应。安慰剂组中，第5-8周期间有13.0%（9.9%,16.5%）的患者出现反应，9-12周期间有2.4%（1.2%,4.6%）的患者出现反应。
基于抗抑郁药物与安慰剂之间应答可能性的差异，治疗4周后，每继续治疗11例患者可有1例出现反应（需治数[NNT]=11）；治疗8周后，每继续治疗17例患者可有1例出现反应（NNT=17）。
相比于安慰剂，活性药物组治疗8周后的有效率显著更高，且具有统计学意义（OR=1.97[1.60,2.43]），在第12周时也观察到相似结果（OR=2.25[1.58,3.19]）。
图1森林图：与安慰剂相比，抗抑郁药物单药治疗8周后的有效率（主要终点）
二、次要研究终点：既往未缓解的患者中，抗抑郁药物治疗后的治愈率
Meta分析显示，既往未缓解的患者使用抗抑郁药物治疗后，第5-8周期间的治愈率为17.29%（13.55%,21.36%），第9-12周期间的治愈率为13.53%（10.13%,17.95%）。安慰剂组中，第5-8周和第9-12周期间的治愈率分别为15.70%（11.12%,21.33%）和8.20%（4.76%,13.21%）。
三、异质性：异质性为低至中度，且结果在亚组及敏感性分析中均保持稳定。
研究者认为，对于抗抑郁药物治疗早期（如4周）无反应的患者，相比于安慰剂，继续使用活性药物治疗至3个月仍有望出现精神病理学方面的改善。然而在治疗8周后，持续单药治疗的治疗获益已经相对较小，临床中需加以考虑。
文献索引：HensslerJ,KurschusM,FranklinJ,etal.TrajectoriesofAcuteAntidepressantEfficacy:HowLongtoWaitforResponse?ASystematicReviewandMeta-AnalysisofLong-Term,Placebo-ControlledAcuteTreatmentTrials[J].JClinPsychiatry.Apr3;79（3）.pii:17r.
抑郁症急性期，治疗原则是选用单一抗抑郁药，系统足量治疗。然而治疗多久无效，才考虑更换治疗方案，各国指南也不尽一致（如美国APA指南推荐4-8周，德国国家临床实践指南推荐3-4周）。不一致可能也与缺少一定的循征医学证据支持有关。系统综述是循征医学等级最高的证据，本研究针对急性期抗抑郁药起效时间进行了大样本的系统评价和meta分析。研究结果将为临床医师和患者在治疗决策方面有重要的临床指导意义。
在抑郁症急性治疗期间，确实有少部分患者对某种抗抑郁药无应答，或应答性比较差。这里面有两种情况值得