大家晚上好，我是医院临床心理科的医生，非常高兴借着慕喜乐平台跟大家一起学习和讨论。今天我选择讲这个主题的原因是，就我在多年的临床工作当中发现，双相情感障碍的误诊率还是很高。国内外的研究发现目前双相情感障碍患者，平均要七年到十年才能得到确诊，高误诊率导致很多的丧失和损害，甚至导致最后愈后很差，带来治疗困难。无论是我们医务人员、还是患者、民众，加强对双相抑郁的认识非常重要。经过多年来的科普宣教，大家对抑郁障碍的认识已经很普遍了，但是对双相抑郁的认识还相当不足。
所谓双相抑郁障碍，是指虽然目前是抑郁发作的状态，但是在以往曾经出现过躁狂或者轻躁狂发作，或者是混合发作的这样一组疾病。今天我就遇到一位患者，二十五六岁，经贸专业毕业的，但他不能去上班，只能待在家里，来就诊时表现为非常严重的抑郁发作，而且有自杀观念。问诊中发现他在高中阶段就有过抑郁状态，所以就很重视排查是不是双相障碍，因为抑郁发病年龄越早，越有可能是双相抑郁发作。经过仔细排查，最后发现，他的确有双相情感障碍的特征。这位患者很多时候是抑郁状态伴有社交焦虑恐惧，比如他不能跟人有交结，他告诉我他的工作是搞创作写小说，我就问他写小说时的状态是怎么样的，结果发现，那个阶段，他不是抑郁的，而是有轻度的兴奋，他的思维非常活跃，创造性思维，考虑他是双相Ⅱ型情感障碍的患者。还有一位令我感到惋惜的女孩子，是在她去年高考前半年来的，她就读于我们当地的县城高级中学，成绩非常优秀，一年多前她出现抑郁，而且她的心境不稳定，医院，考虑她需要排查双相，因为她的发病比较早，在初二就有过抑郁发作，医院就诊之前，她虽然没有明显的亢奋或者精力旺盛，但是她心境非常不稳定，有时候容易激惹，考虑这个孩子很可能是个双相，只是不典型，但她妈妈觉得诊断太重了，不能接受，医院，医生按焦虑性抑郁治疗，给服一年的抗抑郁药，并结合了心理治疗，情绪一直不稳定，有几天特别能学习，反应能力特快，有时情绪一下掉下来，什么都学不进，不能坚持待在学校，偶有攻击打人的冲动，仔细询问近几个月有时有轻度兴奋，乐于助人，有时抑郁退宿，缺乏动力，明确是双相情感障碍，因着误诊，长期使用抗抑郁药，导致快速循环，花半年多时间，最后联合使用四种心境稳定剂，病情得到控制。
另外一个个案是我去年在疫情期间遇到的。中年男性，在外地诊断为复发性抑郁症，来的时候确实是重症抑郁状态，他吃过好多抗抑郁药，疗效不好，反复询问他以往发病前有没有轻躁狂的症状，一开始都问不出来，后来经过反复几次询问，了解到他在有一段时间做生意的时候，变得很活跃，很会交朋友，与平时性格不一样，那段时间生意做得也特别好，很有干劲，精力非常充沛，睡眠需要也少，与目前的症状是相反的。有时候要询问跟抑郁症状相反的情况，他们就会回忆起来，有的时候一次问不出来，需要反复多次地询问。
上面几个例子都让我们看到，一个人可能是带着很严重的抑郁状态来的，但我们还是要仔细地排查。不管患者就诊时是抑郁状态或者严重焦虑、或是抑郁焦虑共病混合状态来的，我们首先都要排除他是不是双相障碍。
误诊的危害很多时候，患者的状况，对照书上典型的症状不明显，但是他有一些变异的症状，这需要我们医生跟他反复讨论，才能够问出来。可见双相抑郁障碍的早期识别有时候确实是困难的，在国外也有相应的研究。美国有80%的双相早期没有被正确的诊断，其中31%被误诊为单相抑郁发作，因此，我们在接诊的时候，虽然很忙，也要给初诊的患者有足够的时间，哪怕第一次没明确，在第二次第三次的就诊当中，我们都需要来排查这个危害性极强的疾病。因为一旦被误诊，会造成很大伤害困难，就像我刚刚讲的女孩子，她如果早期确诊，采用心境稳定剂通常病情会较快得到控制，也不太会出现快速循环难治状态，不用休学再次参加高考。双相情感障碍一旦转成快速循环以后，一般很难再稳定下来，这位患者还是幸运的，尝试了许多心境稳定剂，最后还是稳定了下来。大部分的孩子到了快速循环，愈后就很差，这与因着没有早期识别，导致误诊和误用抗抑郁药，密切相关，危害是极其深刻的。所以我们对轻躁狂的认识，对双相抑郁的认识的加强重视是十分必要的。
误诊的可能原因早期识别双相抑郁非常重要，有几方面的原因常常会影响我们的诊断。
一、医生方面我觉得我们医生对双相情感障碍的认识和经验还是不足的，对轻躁狂症状的复杂状况认识不足。特别是双相Ⅱ型中，轻躁狂的症状不典型，比如它有时候表现为心境恶劣，有时候表现为抑郁混合状态，患者可能表现出来的不是兴奋，而是偏执任性，特别是青春期的孩子，有时父母会误以为是青春期的叛逆，实际上，他是轻躁狂，或者是混合状态。此外，双相障碍患者首次通常都是以抑郁的方式发病，而且反复多次的抑郁发作之后，才出现躁狂和轻躁狂。加之轻躁狂发作持续时间很短，程度比较轻，很难以正常的心境或境遇性的变化来鉴别。比如，轻躁狂的诊断标准写着要持续四天，但临床遇到的可能才有一天或者半天，几天以后又来一次。如果严格按照诊断标准算不上双相，但事实上很可能已经构成双相障碍。所以，如果医生对双相障碍的各种症状没有足够的敏锐，没有详细的问诊和反复的考察，是很容易疏忽掉轻躁狂症状的。
二、患者方面患者有时会认同这种轻躁狂的症状，这种状态使他学习效率更高，感觉更好，他不会觉得这是异常的，因此他不会主动诉说。只有当医生反复有技巧地询问时，他们才会表述出来，他会说确实我学习的时候有时好像脑子变得聪明了，学习发挥特别好，学习效率特别高，特别有动力，跟目前的抑郁症状是相反的。此外，患者的家人也通常不会留意轻躁狂的症状，不会主动说。医生要反复地询问每个学年甚至每半年的状况，他们才会回忆出来。由于患者不主动表述，诊断的难度就加大了，加上医生本身不够重视，认识不足，没有详细地从各个侧面询问轻躁狂的这些症状，就很难诊断出来。
单相vs.双相我这里给大家大概看一下这张表格，这是单相与双相抑郁的对比。需要说明的是，单相与双相的区别并不是一对一的简单，这个区分是让我们医生有个思路，心里有底，需要综合判断，作为患者或者家属，很难自行逐条分辨和鉴别，所以我们建议患者应先到精神科找成熟的医生作鉴别判断。
通常来说，双相抑郁比单相抑郁发作年龄更早，另外双相抑郁的遗传倾向更高，故作为医生的话，我们在家族的遗传方面要仔细的排查。据我的临床经验，三代家族中的人员不一定去看病，这很可能是因为对疾病的不认识，但你仔细询问，他们当中很可能有特殊的性格的人，比方说，很容易急躁，冲动打架，父亲或者爷爷奶奶外公外婆等三代家族中，其中想一位可能就是一个心境障碍，或者是阈下躁郁症的患者。他们不一定去看病，所以有关家族的情况是要问得非常清楚，不应该只根据他们是否有被诊断过抑郁、躁郁，是否曾经看过精神科医生这样来判断，还需要更仔细地询问。通常的话，双相抑郁的遗传倾向高，我们对家族史的询问是非常重要的。
此外，双相障碍的患者往往不是内向的性格，而是增盛型的性格特征，或者是环形的性格特征，这在临床上是比较普遍的。
还有，双相抑郁的起病方式，比单相抑郁更急。根据我的临床经验，产后抑郁往往是双相抑郁多，因此也要先排除双相情感障碍。此外，双相抑郁在季节性的变化上更加突出。最后，当遇到多种抗抑郁药都无效的难治性抑郁的时候，也要积极排查双相情感障碍的可能性。
DSM-5的相关更新DSM-5的诊断标准中，关于抑郁的诊断增加了混合特征的描写。有些是很典型的抑郁症，它里面偶尔有轻躁狂症状，但是没有达到双相诊断标准，于是就放入了抑郁症混合特征诊断中，这说明抑郁症中有一部分患者随时可以发展成为双相障碍。我认为这个分型的突破是非常好的，对于医生的诊断、用药和治疗方向上都起到提醒的作用。
在DSM-5中，双相障碍也有几个分型，特别是提出了混合特征。比如患者的标准，满足了重症抑郁发作，但是每天存在三个以上的轻躁狂症状：1情绪高涨，自尊心膨胀2更加健谈，话多，3思维活跃，4活动增多，危险行为增加，5睡眠需求减少。这就要考虑混合特征，这时原则上不能用抗抑郁药物。
为什么我们要了解这些呢？这意味着一个人现在被诊断为抑郁症，有百分之20到30的可能性，在若干年后会发展成双相障碍。我曾经发现有个患者，经常去方便门诊配药，帕罗西汀服了好多年，变得易激惹，有攻击性，需求不能满足的时候，就会凶斥医生砸东西，曾被诊断为焦虑性抑郁的患者，长期使用抗抑郁药，已经转成躁狂，他还没认识到，所以患者不能自己随便买药配药，而是要随访精神科医生。
鉴别双相的一些线索第一，双相情感障碍较单向抑郁发病年龄更早，首次发病往往在15岁左右，甚至更早。
第二，患者呈现发作性心境不稳定，病理性的情绪呈短暂发作，持续数小时或者一到两天，常常难以预测。一位抑郁患者如果有非常突出的心境不稳定，往往预示是双相。可能他抑郁的同时有很多两极性，比如对父母情感两极性，睡眠两极性，要么嗜睡，要么不睡，要么暴饮暴食，要么不吃，这些很可能预示着，它是双相障碍。
第三、伴有精神病症状的抑郁，也易转成双相。
第四、如果有双相障碍患者的家族史是阳性的，有些家族里面有脾气很坏，很偏执的人，或者是爸爸有暴力，经常打妈妈的，有些有暴力，的亲人，很可能是躁郁症患者。
第五、抑郁同时伴有情感旺盛气质的或者环形情感气质的，那他的自然转躁或者接受抗抑郁药以后转躁率是非常高的。
第六、与欣快性的躁狂相比，烦闷性的躁狂更为常见。这些患者常常表现为焦虑沮丧、容易激惹、冲动，自控能力差，缺乏理智，活动性增高，思维过分活跃。这些症状往往在抑郁症状中间穿插，交杂在抑郁里面，容易误诊为激越性抑郁。激越性抑郁也是要排查，是不是躁郁症的患者。
第七、单相抑郁患者，抗抑郁药治疗的同时，出现转向躁狂，也要按照双相情感障碍处理。
对于有上述这些现象的患者，不能随便用很重的抗抑郁药，如双受体的抗抑郁药，特别是三环类的抗抑郁药。我们在选药上，在用药方案上都要考量。哪怕患者现在没有被诊断为双相，我们需要尽量选择温和的抗抑郁药物，或者加一些心境稳定剂，就像下棋一样，每一步都要考虑后面好几步，有上面这些特征的抑郁发作，心里要有个盘算，这个患者很有可能最后诊断是双相，因而在选药上处于中间状态，选择不转躁或转躁率低的药物，或者加一个有帮助的心境稳定剂。
一些建议针对医生问诊比较难的状况，我分享一个自己的办法，即在询问的时候用画曲线的方式帮助患者理解医生的提问。正常情况下，我们的情绪，我们的各种状态，都不是一直线，是呈小波峰状，只是波峰的状态两极化不明显，基本趋于平稳，但抑郁是比正常低落程度更深，同样的，在询问有无精力旺盛，兴奋时，可以询问过去或最近有没有比正常状态小高峰更高的状态，用这样画曲线的方式，患者就容易理解医生的意思，便于患者做出自我状况的判断。
此外，医务人员可以使用轻躁狂HCL-32量表，一条一条详细地进行询问，排查轻躁狂的症状。患者或者家属也可以对这个量表有所了解，这样就可以进行主动的告知。特别是青少年患者的家属，有些青少年在轻躁狂时，自我不能觉察，家人可能发现，比如感觉到“孩子变了”，好像对父母特别叛逆，跟以往的个性有所不同。家长捕捉到孩子明显的变化，由此提供情况，也是很重要的。再者，有像慕喜乐这样的平台，面向大众提供科普文章和科普宣教，帮助患者去了解相关知识，再来与医生讨论，会有积极帮助。
总体上来说，作为医生所要努力的就是，我们采集病史的时候要非常仔细，特别对这些症状，轻躁狂的症状，非常详细地去考察，询问，他的既往史、他的治疗史、抗抑郁药物使用以后的疗效情况，他的病程发作是怎么样的，还有他的家族史非常重要。双相障碍在早期识别的关键是对轻躁狂发作的重视和识别。另外呢，我们需要家属的配合，也需要建立良好的医患关系，让患者信任你，能够非常深的交流，把自己内在一些变化的症状，所有的问题能够讲出来。
青少年患了双相障碍以后，有些家长很害怕，不能面对诊断结果，这是很可以理解的，有些家长不能接受，有医院，先去做心理咨询。事实是，单相的轻中度抑郁可能可以通过认知行为治疗，通过一些成熟的心理咨询，是能够缓解。然而，双相的障碍，哪怕双相的抑郁，药物治疗都是极其重要的，因为这一类是生物因素为主的疾病。双相的抑郁还是必须要在用药基础上再结合心理治疗比较好。另外，做心理治疗之前，必须要有成熟的精神科医生做精神检查评估，有时候一次评估还不够，需要经过医生多次的随访评估，哪怕已经在开展心理治疗了，还是要定期到精神科医生那里做随访评估。作为医生，我们面对很多病人，有时会出现判断困难，那就需要病例讨论，几位医生一起讨论，个案的督导是非常重要的。
家属提供反馈的情况信息也非常重要。有时孩子他自己来看病，有时候家长单独提供，这两方面的信息都是要重要的，都需要。孩子有时否认一些症状，但是家长察到了，可以提供。有时候，我们家人父母没有认识到，但是孩子自己来了。对青少年的治疗，很需要家庭的访谈。
此外，我觉得无论抑郁还是双相，我们大家都需要重视自己的治疗。只有我们自己情绪稳定了，才能带给下一代健康。另外，我们要尽早、及时地保护好我们的下一代，减少他的学业压力，比如不要让孩子经常做作业做到后半夜。如果孩子的爷爷奶奶，外公外婆等三代家族里有双相障碍和抑郁症的患者，在基因缺陷的情况下再加上受到外在长期压力，孩子会容易发病。临床观察到家族里面有二位甚至几位先后发病的也不少，因此，如果家族史是阳性的，我们特别要留意保护我们的孩子。
我今天先谈到这些，以后有机会我再跟大家交流双相障碍的诊断，治疗新进展，双相障碍复杂的临床表现，双相障碍的共病的情况。希望能够再一次跟大家一起学习讨论，再见。
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