本文刊于：中华糖尿病杂志，,10（1）:4-67
作者：中华医学会糖尿病学分会
通信作者：贾伟平，Email：wpjia
sjtu.edu.cnDOI:10./cma.j.issn.-..01.
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糖尿病的特殊情况
九糖皮质激素与糖尿病
要点提示
●类固醇糖尿病的诊断标准包括空腹血糖≥7mmol/L，随机血糖或口服葡萄糖后2h血糖≥11.1mmol/L（A）
●既往无糖尿病史者，在起始中等剂量糖皮质激素治疗前3d，建议监测餐前和餐后血糖；既往有糖尿病病史或糖尿病前期者，即使应用低剂量糖皮质激素，应密切监测血糖（C）
●长期应用糖皮质激素的糖尿病患者，一般血糖控制的目标为：餐前血糖＜7.0mmol/L，餐后血糖10mmol/L，HbA1c7%（A）
（一）糖皮质激素与糖尿病风险
内源性（库欣综合征）和外源性（激素治疗）糖皮质激素增多与高血糖关系十分密切。20%~60％的库欣综合征患者出现葡萄糖耐量受损或糖尿病[]。长期使用糖皮质激素治疗的患者，发生糖尿病的风险增加36%~%[]。随着糖皮质激素在疾病治疗与移植抗排异领域的广泛应用，目前全球范围内2%~3%的人群在使用糖皮质激素，类固醇糖尿病的发病率与日俱增[]，并且与糖皮质激素使用剂量和时间呈显著的正相关关系[-]。
（二）糖皮质激素导致血糖升高的机制
糖皮质激素一方面促进肝脏糖异生与糖原分解，增加肝糖输出以及减少骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的利用，因此降低胰岛素敏感性；另一方面，糖皮质激素通过直接作用，使胰岛b细胞功能受损，导致代偿胰岛素抵抗分泌足够量的胰岛素能力受损[]，因而出现高血糖。
（三）糖皮质激素所致高血糖特点及临床筛查策略
临床观察发现，糖皮质激素所致的高血糖，常以午餐后至睡前血糖升高为主，空腹血糖可以正常。对类固醇糖尿病患者动态血糖分析亦显示类固醇糖尿病患者均以中餐后至睡前血糖升高为主，且容易出现空腹低血糖[]。因此，采用测定空腹血糖方法可能会低估糖皮质激素导致的血糖升高，尤其是采用每日早晨一次中效糖皮质激素应用者。对于长期服用（超过2个月）糖皮质激素者，HbA1c可更准确反映糖皮质激素引起的高血糖。而对于短期应用糖皮质激素者，监测午餐后及晚餐前血糖随机血糖则显得十分重要[]。当然，随着疾病进展或糖皮质激素持续应用空腹血糖也随之增高。库欣综合征经过有效治疗或使用外源性糖皮质激素的患者停用糖皮质激素后，也有部分患者出现永久性高血糖。这与长期糖皮质激素增多引起的腹型肥胖和胰岛素抵抗有关[]。
（四）内源性糖皮质激素增多（库欣综合征）引起糖尿病的治疗策略
治疗库欣综合征继发糖尿病的最有效策略是治疗原发病，纠正皮质醇增多的病理生理改变[-]。
（五）外源性糖皮质激素所致糖尿病的治疗策略选择
对于所有外源性糖皮质激素应用者，应尽量采用最小有效剂量[]，并推荐进行生活方式干预（低热卡饮食和充足的中等强度以下运动）[]。对于空腹血糖≥11.1mmol/L的糖皮质激素应用者，胰岛素治疗为首选治疗；而对于既往无糖尿病史服用低剂量糖皮质或空腹血糖11.1mmol/L的糖皮质激素应用者，可考虑使用口服降糖药物[,]。
建议根据糖皮质激素剂型特点和使用方案制定胰岛素治疗方案。对于早上一次顿服糖皮质激素的患者，可以给予早餐前NPH。NPH的起效时间和达峰时间正好与糖皮质激素血药浓度变化一致[,]。一日多次服用糖皮质激素的患者可使用预混胰岛素或一日多次注射短效胰岛素加基础胰岛素。对于应用长效糖皮质激素或关节腔内应用糖皮质激素者，可以选择长效胰岛素控制血糖[]。对于正在使用胰岛素降糖治疗的糖尿病患者，口服糖皮质激素同时可在原方案基础上加用NPH[,]。其每日胰岛素使用剂量可根据糖皮质激素总量进行计算（表20）[]。
表20根据糖皮质激素用量估算每日胰岛素剂量
对于血糖轻度或中度升高（随机血糖11.1mmol/L以下）的患者，可使用非胰岛素降糖药。对于短期应用糖皮质激素引起血糖轻度升高者，其口服降糖药物宜选择起效迅速和降低餐后血糖为主的药物[]。
十糖尿病伴抑郁焦虑障碍
1.临床特点
约1/4的2型或1型糖尿病患者存在抑郁症状或抑郁障碍[]，妊娠糖尿病患者或产后糖尿病患者也是抑郁发生的高危人群，女性抑郁的发生率都显著高于男性[]。有证据表明，焦虑、抑郁等负性情绪可加重糖尿病的病情[-]。
糖尿病患者中常见的焦虑症状和可诊断的障碍：广泛性焦虑障碍、躯体变形障碍、强迫障碍、特定恐惧症和创伤后应激障碍[]；引起糖尿病患者焦虑的常见因素是对高血糖[-]、未达降糖目标[]、胰岛素注射或输液，以及对发生并发症的担忧[]。
除抑郁、焦虑外，一些其他心理行为障碍（如认知[-]、人格、饮食[,-]、睡眠[-]、性功能等）也常见于糖尿病患者[]。
2.治疗及管理
心理健康是糖尿病管理中的一部分，改善糖尿病患者的抑郁、焦虑情绪，帮助患者及早摆脱不良心理、恢复自信，不但有助于提高患者的生活质量，也有助于糖尿病的控制[,]。主要包括心理状态的评估和心理治疗部分：
（1）心理状态的评估应始终贯穿糖尿病的治疗。尤其是对有抑郁、焦虑史的糖尿患者，在病情变化（如出现并发症）或存在其他心理社会因素时，应特别注意情绪评估[]；
（2）心理治疗尤其是认知行为疗法对抑郁、焦虑等情绪障碍有效。糖尿病管理团队成员应能提供必要的心理咨询，最好有专业的心理治疗师或有经验的精神科医师加盟，以便提供更为专业的心理治疗服务[-]；
（3）当患者有以下表现时应将其转至具备糖尿病知识的精神科医师就诊：抑郁症、焦虑症、人格障碍、药物成瘾、认知功能障碍等[]。
伴有抑郁、焦虑的糖尿病患者血糖不易得到满意控制，微血管和大血管并发症发生的风险可能高于普通糖尿病患者。抗抑郁治疗可改善糖尿病抑郁症患者的抑郁。但某些抗抑郁药物可能对血糖控制和体重造成不良影响[-]。
十一重性精神障碍及人类免疫缺陷病*/艾滋病药物治疗
1.重性精神障碍
Meta分析表明，所有的重性精神障碍（包括精神分裂症、双向情感障碍等）罹患2型糖尿病的危险均较普通人群高，女性高于男性[]。大约1/10的重性精神障碍患者罹患2型糖尿病，反复发作者患2型糖尿病的概率几乎是普通人群的2倍。精神药物治疗时间越长患糖尿病的危险性越高。
精神药物（包括抗精神病药、抗抑郁药、锂盐。阿立哌唑和氨磺必利例外）有诱发或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危险。抗精神病药物（尤其是第二代药物）可增加肥胖、2型糖尿病和血脂异常的危险[]。
2.人类免疫缺陷病*/艾滋病
研究表明，治疗人类免疫缺陷病*/艾滋病的高活性抗逆转录酶病*药物也可导致血脂异常和胰岛素抵抗，导致或加重糖尿病，尤其是使用蛋白酶抑制剂时[-]。
建议在制定抗精神病和抗人类免疫缺陷病*感染的治疗方案时要考虑这些不良反应，并加强患者或照护者教育。开始上述药物治疗前，应检查患者的血糖和血脂，询问是否存在其他危险因素，如高血压、肥胖、吸烟史和特殊疾病家族史。使用抗精神病药物的患者每月检测一次血糖和体重，治疗过程中体重增加者应进行常规血液生化检查[]。
代谢综合征
要点提示
●优化代谢综合征的防治可预防心血管疾病及2型糖尿病的发生（A）
●我国关于代谢综合征的诊断标准如下：
（1）腹型肥胖（即中心型肥胖）：腰围男性≥90cm，女性≥85cm
（2）高血糖：空腹血糖≥6.lmmol/L或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L和（或）已确诊为糖尿病并治疗者
（3）高血压：血压≥/85mmHg及（或）已确认为高血压并治疗者
（4）空腹TG≥1.70mmol/L
（5）空腹HDL-Cl.04mmol/L
以上具备三项或更多项即可诊断(B)
代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常[高TG血症和（或）低HDL-C血症]以及高血压等聚集发病、严重影响机体健康的临床症候群，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合，这些因素直接促进了ASCVD的发生，也增加了发生2型糖尿病的风险。目前研究显示，代谢综合征患者是发生心脑血管疾病的高危人群，与非代谢综合征者相比，其罹患心血管疾病和2型糖尿病的风险均显著增加。
一代谢综合征的诊断标准
我国关于代谢综合征的诊断标准如下[72,,]：
（1）腹型肥胖（即中心型肥胖）：腰围男性≥90cm，女性≥85cm。
（2）高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L和（或）已确诊为糖尿病并治疗者。
（3）高血压：血压≥/85mmHg及（或）已确认为高血压并治疗者。
（4）空腹TG≥1.70mmol/L。
（5）空腹HDL-C1.04mmol/L。以上具备三项或更多项即可诊断。
中心型肥胖的腰围切点采用年国家卫生和计划生育委员会《中华人民共和国卫生行业标准—成人体重判定》（标准号WS/T-）制定的标准[]。
二代谢综合征的防治
目前代谢综合征防治的主要目标是预防临床心血管疾病以及2型糖尿病的发生，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。积极且持久的生活方式治疗是达到上述目标的重要措施。原则上应先启动生活方式治疗，如果不能达到目标，则应针对各个组分采取相应药物治疗。
1.生活方式干预
保持理想的体重、适当运动、改变饮食结构以减少热量摄入、戒烟和不过量饮酒等，不仅能减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症，也能改善糖耐量和其他心血管疾病危险因素。
2.针对各个组分如糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱以及肥胖等的药物治疗
治疗目标如下：体重在一年内减轻7%～10%，争取达到正常BMI和腰围；血压：糖尿病患者/80mmHg，非糖尿病患者/90mmHg；LDL-C2.60mmol/L、TG1.70mmol/L、HDL-C1.04mmol/L（男）或1.30mmol/L（女）；空腹血糖6.1mmol/L、负荷后2h血糖7.8mmol/L及HbA1c7.0%。
糖尿病与中医药
要点提示
●2型糖尿病的中医药临床治疗应以辨证论治为主，并区分脾瘅（肥胖）、消瘅（消瘦）两种类型，根据不同阶段分为郁热虚损四种分期进行分型论治（B）
古人所述消渴病，多以“三多一少”为主要表现，以阴虚为本，燥热为标主论，采用上、中、下三消辨证。而现代，糖尿病多以肥胖为特征。
糖尿病中医称为糖络病，分为脾瘅（肥胖型）和消瘅（消瘦型）两大类型，脾瘅多以过食肥甘、久坐少动为始动因素，以中满内热为核心病机，包括大部分的2型糖尿病；消瘅多以脏腑柔弱、情志怫郁或卫分郁热为始动因素，以气分热盛为核心病机，包括1型糖尿病及部分2型糖尿病转为消渴者。糖尿病全程分为郁、热、虚、损四个自然演变分期。郁阶段多见于糖尿病前期，热阶段多见于糖尿病的早期，虚阶段多见于糖尿病的中期，损阶段多见于糖尿病晚期[]。在分类分期基础上，根据不同阶段的核心病机进行分型论治，具体可参照《糖尿病中医防治标准(草案)》[]及《糖尿病中医药临床循证实践指南》[]。详见图8。
图8糖尿病的中医分期分型
近10余年来中医、中药在糖尿病的研究方面逐渐规范化、系统化，研究者分别针对糖尿病前期、糖尿病期以及糖尿病并发症开展了系列循证研究，获得了一些临床证据，为2型糖尿病的防治提供更多的选择。但中医药的长期治疗是否可减少糖尿病慢性并发症发生的风险和中医药的长期应用的安全性有待于进一步研究及评估。
一治疗建议
1.2型糖尿病前期气阴两虚证，建议在生活方式干预的基础上，联合口服天芪降糖胶囊。
2.2型糖尿病气阴两虚证，在单独应用二甲双胍疗效不佳的基础上，建议加用口服津力达颗粒。
3.2型糖尿病早中期肠道湿热证，建议口服葛根芩连汤。
4.2型糖尿病早中期肝胃郁热证，建议口服大柴胡汤加减。
二糖尿病前期治疗的循证证据
随机、双盲、多中心、安慰剂平行对照的REDUCES研究，纳入IGT患者例，在生活方式干预基础上，联合服用天芪降糖胶囊12个月，可降低糖尿病发生风险32.1%[]。
三糖尿病治疗的循证证据
在针对例2型糖尿病，稳定服用二甲双胍血糖仍不达标患者的多中心、随机双盲、平行对照临床研究中，二甲双胍联合应用津力达颗粒使用3个月可使HbA1c降低0.92%，空腹血糖降低1.34mmol/L，改善胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性及β细胞功能指数，并明显改善口渴乏力等症状[]。
在针对例初发2型糖尿病患者的多中心、随机、双盲、剂量平行对照临床研究中，中医经典名方葛根芩连汤高中剂量组治疗3个月可显著降低患者血糖，并能够改善患者菌群结构及数量，增加肠道有益菌，降低有害菌[]。
在针对例初发2型糖尿病（肝胃郁热证）患者的多中心、随机双盲、安慰剂平行对照临床研究中，大柴胡汤加减方（糖敏灵丸）干预12周后，HbA1c可降低1.03%，空腹血糖降低0.8mmol/L、2h餐后血糖降低2.70mmol/L，显著降低患者体重、BMI及腰围，明显改善患者口苦、咽干、便秘、胸腹满闷症状[]。
此外，在糖尿病视网膜病变治疗的研究中见到：（1）在例多中心、随机、双盲、剂量平行对照临床研究中，复方丹参滴丸使用24周可显著改善早期糖尿病视网膜病变患者的眼底荧光血管造影结果和眼底改变[]。（2）在例早期糖尿病视网膜病变多中心随机对照研究中，应用中药芪明颗粒干预12周能够改善视网膜血循环，减轻视网膜缺血损伤[]。
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