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李丽医生荣获百“例”挑一经典病例秀SHOW乳腺癌专场二等奖，本病例有何精彩之处？跟着本文一起了解。百“例”挑一病例征集活动由北京市希思科临床肿瘤学研究基金会、中国临床肿瘤学会（CSCO）主办、医学界传媒协办，通过病例征集的模式，搭建学术沟通桥梁，聚焦肿瘤规范化诊治，在广大中青年医生尤其基层医生中征集规范化诊治病例，推进肿瘤规范诊治进程。9月25日-29日，第24届全国临床肿瘤学大会暨年CSCO学术年会召开。在9月25日下午的北京希思科临床肿瘤学研究基金会基层专场上，本届百“例”挑一项目的终评现场——经典病例秀SHOW（肺癌乳腺癌专场）正式亮相。在乳腺癌专场，医院江泽飞教授、医院殷咏梅教授、哈尔滨医院张清媛教授担任专场顾问，医院张少华教授、医院王碧芸教授、医院葛睿教授、医院秦文星教授、医院张剑教授和医院龚成成教授担任导师团，对遴选出的病例进行点评与热点话题讨论。最终经过激烈角逐，河南医院李丽医生分享的乳腺癌骨转移病例荣获乳腺癌专场一等奖。医学界肿瘤频道特对病例的诊疗情况和导师点评进行整理，希望能对大家有所借鉴和帮助。图1.李丽医生病例分享病例简介基本情况：患者女，66岁，年4月7日因“右乳腺癌术后6年，左下肢疼痛6月余，加重1天”就诊。现病史：-01因右乳肿医院行“右乳癌根治术+腋窝淋巴结清扫术”。
术后病理：浸润性导管癌，部分为粉刺癌，腋窝及乳腺淋巴结转移分别为（3/5）及（1/3）；免疫组化：ER（++）、PR（+）、HER-2（弱+）。术后行蒽环类药物辅助化疗1周期（具体方案不详），因消化道反应明显自行终止化疗，院外口服中药汤剂治疗，未使用内分泌治疗药物。-11患者因腰背部疼痛，向左下肢放射，伴间歇性跛行，就诊于我院骨科。
行椎体MRI示：胸10附件、腰1-5椎体或附件骨质内多发异常信号，考虑恶性并可能大；行CT引导下腰4椎体占位病变穿刺活检术。病理回示：（腰4椎体）考虑乳腺癌转移。未行抗肿瘤治疗后出院。1天前，患者出现左下肢疼痛明显，夜间不能入眠，NRS评分为7分，为进一步治疗以“右乳癌术后骨转移”收入院。既往史：高血压10余年，规律口服硝苯地平缓释片10mgqd治疗，血压控制可，确诊乙型肝炎10余年，未正规治疗。否认糖尿病、高血脂病史，否认心脏病、脑血管疾病史，否认精神病史、地方病史、职业病史，否认肺结核病史，否认外伤、输血、中*史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：无特殊。体格检查及入院诊断：体格检查：PS评分：2分，神志清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大。右乳缺如，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心率76次/分，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。腰椎右侧弯畸形，腰4-骶1节段棘突旁及棘突间隙局部压痛（+），右下肢因先天性小儿麻痹肌力下降。入院诊断：①右乳腺癌术后TXN2M1IV期，胸椎10/11/12及附件、腰1-5椎体及其附件、骶椎、双侧髂骨、右侧耻骨、双侧坐骨及双侧股骨上段骨转移；②乙型病*性肝炎；③高血压病；④癌性疼痛。为明确疾病分期及分子分型，完善多部位CT发现：右锁骨下区淋巴结转移。骨转移穿刺活检免疫组化示：ER（++）、PR（+）、HER-2（++）。FISH检测：HER-2未见扩增。图2.胸部CT（左）及胸腰椎MRI（右）结果目前诊断：①右乳腺癌术后TXN2M1IV期LuminaB型，右锁骨下区淋巴结转移，胸椎10/11/12及附件、腰1-5椎体及其附件、骶椎、双侧髂骨、右侧耻骨、双侧坐骨及双侧股骨上段骨转移；②乙型肝炎；③高血压病；④癌性疼痛。诊疗经过1.内分泌治疗选择根据年《CSCO乳腺癌诊疗指南》[1]，对于激素受体阳性晚期乳腺癌解救治疗，未经内分泌治疗者，I级推荐为芳香化酶抑制剂（AI）+CDK4/6抑制剂（1A）和氟维司群（2A），II级推荐为AI（1A）和氟维司群+CDK4/6抑制剂（2A）。医院CDK4/6抑制剂可及性差，临床应用较少，因此未考虑使用CDK4/6抑制剂。表1.年CSCO乳腺癌诊疗指南激素受体阳性晚期乳腺癌解救治疗推荐而III期FALCON研究[2]对氟维司群与阿那曲唑用于绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌一线内分泌治疗进行头对头比较发现，在总人群中，氟维司群相比阿那曲唑显著延长中位无进展生存期（PFS）近3个月（16.6个月vs13.8个月，HR0.，95%CI0.-0.，P=0.）；而且，亚组分析发现，基线时未发生内脏转移的患者，氟维司群延长PFS更为显著，达8.5个月（22.3月vs13.8月，HR0.59，95%CI0.42-0.84）。本例患者为无内脏转移的激素受体阳性晚期乳腺癌，因此给予氟维司群作为其一线内分泌治疗药物。2.骨转移治疗选择年《CSCO乳腺癌诊疗指南》[1]将地舒单抗作为1A类最高级别进行临床治疗推荐并更新至CSCOAI智能辅助系统；同时，《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》[3]在骨改良药物推荐中，除了有唑来膦酸、伊班膦酸等双膦酸盐以外，RANKL抑制剂地舒单抗也作为1级推荐（1A）。而且，大型III期研究[4]已经证实，地舒单抗用于乳腺癌骨转移显著优于双膦酸盐。研究显示，地舒单抗组较唑来磷酸组至研究期间首次骨相关事件（SRE）的时间显著更长（未达到vs26.4个月，HR0.82，95%CI0.71-0.95，P=0.01，优效性）；在基线无疼痛或轻度疼痛的乳腺癌患者中，地舒单抗较唑来膦酸显著延缓疼痛加重时间，中重度疼痛出现的时间推迟了3.9个月（9.7个月vs5.8个月，P=0.）。本例患者存在多处骨破坏，且骨痛明显，因此给予了地舒单抗治疗。同时给予患者姑息性的对症治疗，包括阿片类药物等。患者的治疗方案为：①氟维司群注射液mgq4w；②地舒单抗mgq4w；③盐酸羟考酮缓释片10mgq12h、加巴喷丁胶囊0.4Tidpo、艾瑞昔布片0.1gbid。3.复查结果.7患者用药2周期后再次复诊。右下肢疼痛较前明显缓解，NRS评分为1分，停用阿片类药物；无明显不良反应，患者依从性好；肿瘤标志物[癌胚抗原（CEA）、CA和CA]呈下降趋势。图3.患者肿瘤标志物变化总结与思考本病例乳腺癌患者具有基层患者特点，因受教育程度有限、经济条件差、信息不通畅等各种各样因素，患者术后未接受规范性诊治，错失最佳治疗时机，导致疾病出现复发转移。复发转移乳腺癌一线内分泌治疗，需结合患者既往治疗方案、无病间期、疾病负荷选择治疗方案；同时，因内分泌药物使用时间周期较长，应注意评估患者长期使用的耐受性及不良反应。另外，乳腺癌骨转移患者常发生SREs，导致诸多不良结局发生，如缩短生存期、降低生活质量等。而骨改良药物是乳腺癌骨转移的重要治疗药物，应尽早使用并始终贯穿疾病始终。特邀导师点评与提问图4.特邀导师张剑教授点评与提问作为特邀导师，张剑教授点评指出，李丽医生的病例分享条理清晰，并对治疗相关的指南推荐及循证医学证据进行了补充，为病例增色不少。张剑教授提出两个问题：①骨转移什么时候使用局部治疗（如放疗）？
②骨转移疗效评价有哪些注意事项？
李丽医生回答道，如果患者骨痛明显，且骨改良药物和对症治疗药物控制不佳，可能会对患者加用局部放疗；如果患者出现SREs，也可能加用局部治疗。骨转移疗效评价仍依据RECIST标准，主要注意事项包括影像学检查是否存在骨钙化、成骨性改变，以及血清学检查是否存在碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶升高，并建议三个月内复查CT或ECT。参考文献：[1]版《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》.[2]RobertsonJFR,BondarenkoIM,TrishkinaE,etal.Fulvestrantmgversusanastrozole1mgforhormonereceptor-positiveadvancedbreastcancer(FALCON):aninternational,randomised,double-blind,phase3trial[J].Lancet.;():-.doi:10./S-(16)-3.[3]《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》.[4]StopeckAT，LiptonA，BodyJJ，etal.Denosumab