心电图：窦性心律，正常心电图。
吴卫北住院医师于年1月1日18：00收住病人，认真查体后判断：1、患者左侧肱骨髁间骨折、左肱骨内上髁粉碎性骨折，属关节内骨折，应行手术治疗；2、入院后行左肱骨髁上、髁间骨折石膏托固定术；3、抬高患肢30°，以利于患肢消肿。骨外科马骥主任得知患者病情后，为确保手术效果，于年1月5日08：30分组织本科全体医生，对病人的病情进行认真分析和讨论。河西医院组团式帮扶专家李旭伟主治医师指出：1、肱骨远端骨折术后并发症较多，主要存在肘关节屈伸活动受限僵硬、骨化性肌炎、异位骨化、关节周围钙化、骨折畸形愈合致肘内外翻、创伤性骨关节炎等，而这些因素将会进一步加重尺神经在肘管区的神经外压力，导致肘管综合征的发生。2、肱骨远端髁间骨折与肘管综合征之间发生关系的原因归结如下:①骨折本身所致的尺神经损伤及术中复位对其暴露造成的牵拉；②内固定物材料的置减小了肘管区的内在容积，特别是内侧髁钢板及螺钉的放置对尺神经造成直接的摩擦损伤；③骨愈合后骨痂的形成及周围组织瘢痕粘连、纤维化造成的对尺神经的嵌压；④术中尺神经的游离对尺神经血供的影响等。于此同时，将尺神经前移的方法可有效的避免或减轻上述原因带来的尺神经麻痹现象的发生。3、尺神经前移相关的可行性依据:尺神经位于肘关节后内方的骨—纤维管内，肘关节在屈伸活动时尺神经周围所承受的压力及滑动长度均有明显的变化。当肘关节完全屈曲(即屈肘°～°)时，肘管的容积将减少55%，肘管内的压力升高4.2kPa，可达13.3kPa；尺神经拉长约10%，神经内压最高可比伸肘时的7mmHg增加5倍。Jones等通过尸体解剖发现屈肘90°时神经被拉长8%，而将尺神经移出肘管外，其行程较术前缩短0.85～1.0cm，故尺神经可达到满意的前移后松解。骨科马骥主任总结：了解病史，尺神经前移处理的注意事项:①首先，行骨折手术前即应对尺神经进行彻底远近端分离并橡皮条保护，避免前移后形成新的卡压，要求尽量于显微手术条件下进行该操作，目的在于保护其伴行血供不受破坏及避免损伤远端肌支，国外Watchmaker等提出肘部尺神经肌支向近端分离上线为6cm，因此应在此安全距离内分离；②尺神经前移后应固定在肱骨内髁前内侧筋膜瓣内，目的在于防止尺神经滑回尺神经沟内形成再度的卡嵌；③手术操作应在止血带下进行，可清楚显示术野，松止血带后应彻底止血并留置引流条，有条件放置防粘连膜或透明质酸钠保护神经等，此类要点目的均为防止发生术后粘连形成新的卡压；④术后给予神经营养药物治疗，并在医师指导下进行正确的功能锻炼。手术指征明确，经全科医师积极讨论后，认为患者既往体健，无明显手术禁忌症，待患肢肿胀消退后予切开复位内固定术。于年1月6日在臂丛麻醉下行左侧肱骨髁间、髁上粉碎性骨折切开复位内固定术。取左侧卧位，肩关节外展90度，屈肘关节90度，常规消*铺巾。采用肘后正中切口长约12cm，游离两侧边缘，于肱骨内上髁后侧显露分离尺神经并用橡皮条保护，V形凿开尺骨鹰嘴，向上翻转肱三头肌，暴露肱三头肌腱性部分，克氏针根据鹰嘴张力带需要打出骨道后退针，摆锯或骨刀在距尺骨近端约2cm处垂直纵轴行尺骨鹰嘴“V”形截骨，向近端背翻起鹰嘴及三头肌腱，暴露骨折端，充分暴露肱骨远端关节面，清除关节腔内血肿及嵌顿的软组织，克氏针临时固定复位髁间关节面将髁间骨折变为髁上骨折，然后按髁上骨折处理，对于肱骨小头和滑车要求解剖复位，复位满意后根据具体情况放置行内侧钢板固定。“C”臂透视示内固定在位，位置良好有效，给与尺骨鹰嘴复位，打入2枚克氏针，并用钛丝“8”字结扎。止血后逐层缝合。由骨科李旭伟主治医师、吴卫北住院医师与手术室主任左凤等医护人员密切配合，11:50分手术获得圆满成功。术后指导患者加强功能锻炼。术后查体：左侧肘关节、前臂肿胀，肘后三角关系恢复正常，左手各指活动正常，桡动脉搏动正常，皮肤感觉正常。肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折。其中伸直型占90%左右。以小儿最多见，多发年龄为5～12岁。当肱骨髁上骨折处理不当时容易引起Volkmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形。虽然各种治疗方法都有改进或提高，使危害严重的Volkmann缺血性肌挛缩已明显减少，但仍不断发生肘内翻畸形，发生率仍然较高，治疗时必须加以注意。监制：金玉盛
审核：侯小成
校审：石 桢
供稿：李旭伟、吴卫北
编辑：白 怡
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