10月22日丨河南郑州（点击图片查看详情）
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原文标题：Articularfracturesofthedistalhumerus
原文作者：BéguéT
原文出处：OrthopTraumatolSurgRes.Feb;(1Suppl):S55-63.
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肱骨远端关节内骨折治疗进展--上
肱骨远端关节内骨折治疗进展（下）
治疗保守治疗肘关节应尽早活动，避免僵直或异位骨折。由于轴向负重，活动亦会引起骨折再次移位。制动是治疗非移位骨折的唯一可行的方式，或是老年患者关节置换前期的临时固定。非手术治疗绝对适应症是患侧同时伴有偏瘫后遗症、严重骨质疏松、骨折伴大量骨量丢失，但应提示患者功能预后不满意。当骨折累及侧副韧带或肌腱止点处老年患者时，可考虑非手术治疗。
手术治疗肱骨远端骨折主要采用手术治疗。年轻患者一般采用切开复位内固定，而老年患者采用关节置换。钢板位置90°还是°放置一直是争论的要点。手术治疗的目标在于稳定固定，争取术后尽早活动，避免僵直。如果为了避免内固定失败而制动，极易形成关节僵直，后期需行关节松解术。
手术入路
手术入路的选择较为困难，考虑的因素较多。内侧入路露肱骨远端骨骺有限，肱骨远端1/4前侧部分，且需要行尺神经松解术。通过纵向劈裂起源内上髁的肌肉组织，可暴露内上髁，便于选择合适形态的钢板。此入路也用于血管损伤时。
在肘关节骨骺损伤时，最常选用外侧入路。切口起点位于外侧髁顶端中心，纵向延长，暴露外侧髁、肱骨远端前后面。注意此入路不应损伤起源于外侧髁的肌肉组织。
后入路仅用于肱骨远端内外侧髁同时损伤患者，在三角肌中线、尺骨的中后嵴鹰嘴突出部上缘做一垂直切口。尺神经需固定和松懈。通过将三角肌移至内或外侧，可暴露外或内侧柱。此时有不同的手术技巧暴露骨骺。为良好的暴露关节，可切断伸肌肌肉（图5）。后入路联合跨关节或关节外鹰嘴截骨，分离末端肌腱或切断三角肌（TRAP技术）。作者推荐使用TRAP技术，与鹰嘴截骨可获得类似效果，且可有效置入倒钢板重建鹰嘴，术后立即功能康复（图1）。
图5，后入路伸肌结构管理，a，三角肌劈开，b，TRAP技术，c，Morrey入路，d，鹰嘴截骨，e，拉开三角肌。
一期关节置换手术入路方式多种多样，需根据骨折的类型和内固定种类选择。限制型、半限制型、非限制型，表面置换植入物等都有不同的特点。前者可用于肘关节外侧稳定结构不完整时，且后期需要保护修复此结构。Bryan-Morrey和Gschwend入路暴露肘关节需采用限制性植入物。
部分关节内骨折固定技巧
移位型部分关节内骨折常采用2.7mm或更小螺钉钉（主要根据至对侧皮质螺钉的距离）。同样必须固定稳定，满足术后立即功能锻炼要求（图6）。手术入路与骨折类型有关。单纯肱骨小头骨折联合外侧髁和滑车凹槽骨折（Hahn-Steinthal骨折）、关节面完整（Kocher经髁骨折）应采用外侧或前外侧入路。内侧髁骨折或滑车骨折则应选择内侧入路。若主要骨折线累及矢状面且延伸至内或外侧髁，则应选用钢板固定。
图6，埋头螺钉固定肱骨小头
完全关节内（双髁）骨折固定
此类骨折是内固的金标准，由于肘关节包含内外侧柱，可在冠状面通过双皮质螺钉固定双柱，即使固定不完全牢靠。也可采用可塑型钢板，如单纯外侧、后外侧、内侧、后内侧钢板，具有不同的作用，钢板可联合传统螺钉或锁定螺钉。钢板固定的主要优势在于可获得满意的解剖复位，可支撑重建的肱骨解剖。
在双髁骨折中，外侧钢板联合至少4枚双皮质螺钉在骨折线以上位置固定，内侧采用内侧钢板联合至少2枚双皮质螺钉，可获得最强的机械稳定性。内外侧钢板平行（°）放置可获得最佳的生物力学效果，多项随机研究已表明°放置优于90°放置。此外后侧钢板放置在外侧柱，可防止旋转，如此3块钢板对于粉碎性骨折可获得最佳稳定性。
对于骨质疏松患者，螺钉固定骨干或干骺端很危险。此类患者的一期治疗目标是确保骨折愈合，尽管可能出现关节僵直。可采用肢具制动固定，自体植骨可增加固定的稳定性，有利重建内外侧柱。
肱骨远端解剖重建固定基本原则
克氏针临时固定骨折块
恢复肱骨滑车与肱骨前皮质的正常对位
采用塑型钢板固定内外柱关节面骨折块
术中透视确保内固定物未损伤关节面，且肘关节活动度满意
确定固定稳定，足以在满意术后早期活动
锁定加压钢板固定优势
锁定加压钢板（LCP）对于治疗部分远端肱骨骨折有独特的优势。由若锁定孔中螺钉作用力分散的本质，单皮螺钉固定足以获得满意的稳定性。此类钢板很少单独使用，常联合螺钉直接固定。LCP也用作为较短的中性钢板，联合更少的锁定固定。
LCP钢板在复杂肱骨远端骨折中应用也有一定优势，有研究比较了后侧钢板和内外侧钢板90°放置，两组在传统螺钉和锁定加压螺钉固定的疗效，发现钢板并无影响肱骨的扭转负载和前后弯曲，而在内外侧钢板90°放置时，锁定螺钉固定较传统螺钉增加25-50%的稳定性，且在屈曲、旋转测试下更为稳定。锁定的钢板90°放置在治疗髁上骨折有明显的优势，且有效的减少骨折复位丢失。
也有临床研究表明LCP可减少骨折二次移位和内固定失败，尤其是老年骨质疏松患者。通过可塑型钢板90°或°放置，角度固定锁定和非锁定螺钉固定。同时提示可选择直径偏小的螺钉，因为此类固定系统具有高角度稳定性（图1）。
全或半肘关节置换
对于肱骨远端骨折老年骨质疏松患者、粉碎性C型骨折，建议采用你肘关节置换术。此时入路应选择后侧三角肌劈裂入路，避免损伤伸肌结构。切除肱骨远骨折远端部分，垂直于肱骨做一切口，以便置入限制型肘关节置换假体。假体本身可提供一定的稳定性，但难以恢复至伤前水平，毕竟骨骺、关节囊、韧带等结构已切除。作者推荐使用O’Driscoll描述的TRAP技术，此技术可保护韧带和鹰嘴部分，可保留部分旋转功能。外侧柱可根据需要固定（图7）。
图7，肱骨远端复杂骨折骨质疏松患者，a，b，术前X线检查，c，后入路TRAP技术，d，置入半肘关节置换，e，f，术后X线检查。
老年复杂肱骨远端骨折患者，全肘关节置换早期预后功能好，术后可立即功能锻炼，快速恢复日常生活功能。83%半限制型肘关节置换患者可获得满意的结果。半肘关节置换使用的越发广泛，一项随机多中心比较全肘关节置换和内固定（90°或°）的疗效，发现在两年随访后，骨质疏松患者全肘关节置换疗效要优于内固定。但是中、常期关节置换的疗效需进一步研究证实。
并发症开放性骨折
开放性肱骨远端骨折处理较为麻烦，不仅是复位固定固定，更是对软组织的处理。采用外固定架（内侧，外侧各一个）获得骨折对位和愈合。也可使用单边外固定架，需跨越固定肱骨和尺骨。通过牵引对位肱骨远端骨骺处韧带。文献表明开放性骨折预后明显不如同类型闭合骨折。同时也可采用铰链式外固定架，可锁定固定，软组织愈合后可二次活动。但是存在缺点，无法恢复所有的活动度，外固定架臂只能获得30°的外旋。
肘关节僵直
肱骨远端骨折最常见的并发症。假如关节僵直导致功能障碍，需CT扫描确定移位骨化、关节腔内异物、关节间隙大小等。根据关节协调性、关节面滑动的丢失情况，可分为外源性、内源性的僵直。外源性肘关节僵直可能是由于后或（和）前侧关节囊粘连、三角肌或肱肌粘连、关节囊收缩。关节内或外骨赘、内固定物突出。中度僵直（小于30°）可采用关节镜治疗或有限关节松解术，无需内固定取出；而复杂损伤需采用开放性关节松解术，内固定取出；对于老年患者有时应采用关节置换联合关节松解术。
骨不连或畸形愈合
骨不连是部分关节内骨折老年骨质疏松患者极为常见的并发症。在复杂骨折中，可能由于关节内存在游离骨折块导致。为此，应行CT评估关节内损伤情况，可通过关节镜或有限切开取出游离骨块。若骨折块为滑车或肱骨小头部分则应该保留。对于年轻患者，可骨折新鲜化，在通过埋头螺钉固定。对于老年患者，可在取出游离骨块后采用关节置换术。有一项小样研究，在14例内固定失败翻修术中，11例采用关节置换可获得满意效果，且无一期关节置换相比，功能预后无明显差异。但是在二次关节置换时，感染相关并发症、尺神经损伤、尺神经松解率要高一些。
畸形愈合，关节外畸形愈合可通过截骨、复位再固定，但是关节内畸形愈合，如果缺乏关节面解剖对位则治疗相对棘手，则应在处理关节僵直时同时处理。
关节周围肿瘤
骨肿瘤或异位骨化可能会导致创伤后关节僵直。如果未提前干预处理，异位骨化发生率8.6%。高能量损伤肱骨远端骨折，在吲哚美辛治疗后可减少异位骨化的发生，尽管无明显统计学意义。异位骨化的危险因素包括颅脑损伤、手术时机延长、二次手术等。
总结肱骨远端关节内骨折并不常见，对于高能量损伤年轻患者，需要解剖复位。CT扫描和三维重建可帮助医师认清所有骨折类型，选择最合适的手术方式。固定复杂类型骨折，可采用重建钢板或锁定加压钢板，在内侧或外侧柱中和分解应力，尤其是抗旋转。在骨质疏松患者，可采用单轴或多轴锁定螺钉。肱骨远端骨折首要目的是获得稳定固定，尽早功能锻炼。对于低能量损伤、老年、骨质疏松患者、骨折粉碎严重患者，需要及时恢复患者伤前日常生活水平，可采用全或半肘关节置换。骨折并发症包括僵直、关节周围肿瘤、骨不连、畸形愈合等较为常见，为此应及时正确的治疗肱骨远端骨折。
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