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抑郁往往在双相障碍病程中占主导，对患者社会心理功能及生活质量的长期损害较单相抑郁更严重。双相障碍相关抑郁发作对药物治疗的反应与单相抑郁存在差异，且常共病创伤后应激障碍、物质使用障碍及焦虑障碍等，进一步升高了诊疗难度。
目前，仅有四种药物正式获美国食品药物监督管理局（FDA）批准，用于双相抑郁发作急性期（以下简称「双相抑郁」）的治疗，分别为奥氟合剂（年）、喹硫平（年）、鲁拉西酮（年）及卡利拉嗪（年）。拉莫三嗪及锂盐获批用于预防双相障碍复发，但未获批用于双相抑郁的治疗。很多药物并无确凿的疗效证据，但临床常基于经验加以应用，如传统抗抑郁药。
项目简介年，哈佛南岸计划之精神药理学规范（PAPHSS）首次发布双相抑郁治疗流程，并于年进行了更新。日前，相关专家工作组重新评估了年版本，系统回顾了近9年来的新证据，并最终形成年版双相抑郁治疗流程，全文10月25日在线发表于国际双相障碍学会（ISBD）官方期刊BipolarDisord.。
年PAPHSS双相抑郁治疗流程以10个治疗节点（Node）为基础，主要推荐如下：
▲对于需要紧急治疗（如存在严重自杀倾向、紧张症、入量不足）的双相抑郁患者，电休克治疗仍是一线治疗选择。
▲以下五种药物推荐在双相抑郁治疗早期使用：拉莫三嗪，鲁拉西酮，锂盐，喹硫平，卡利拉嗪。这些药物既可单用，也可在单用失败后联用，顺序基于副作用及患者偏好等因素决定。
▲充分试用上述药物后，其他治疗选择包括抗抑郁药（推荐安非他酮及SSRI）、丙戊酸盐等。
▲针对双相II型抑郁，抗抑郁药的支持证据稍强；但如果患者存在混合特征或快速循环，其使用通常需要推迟。
▲奥氟合剂虽然获FDA批准治疗双相抑郁，但考虑到代谢副作用风险，本治疗流程不建议早期使用。
具体治疗流程图如下（点击图片可放大）：
双相抑郁的诊断就定义而言，双相抑郁患者需要满足重性抑郁发作标准，同时存在躁狂或轻躁狂发作史。轻躁狂很难回顾性诊断，追求诊断的严谨性非常重要。
若患者存在以下特征，则应怀疑「前双相」（pre-bipolar，又称「软双相」）抑郁可能：双相障碍或自杀家族史阳性，起病相对年轻，既往迅速缓解或频繁复发史，当前或既往产后精神病或严重心境紊乱史，既往抗抑郁药治疗反应不佳，既往使用抗抑郁药期间出现激越、易激惹或自杀倾向。
此外，若抑郁患者存在「非典型特征」，包括睡眠过多、食欲亢进伴体重增加、灌铅样麻痹、对拒绝高度敏感，也应密切监测有无轻躁狂或躁狂迹象。心境波动存在季节性模式的个体罹患双相障碍的风险也较高。
治疗节点节点1：患者是否需要紧急接受电休克治疗？
对于存在严重自杀倾向、紧张症、入量不足及躯体条件不允许应用精神药物的患者，电休克治疗可能是亟需的。药物治疗失败并非电休克治疗有效的可靠预测因素，联用精神药物不影响电休克的疗效，而抑郁发作持续时间较长者的有效率可能更高。此外，双相抑郁患者起效所需要的治疗次数可能少于单相抑郁患者。
患者若拒绝或无法接受到电休克治疗，或暂不存在电休克治疗指征，则基于当前的用药情况面临节点2-6的路径——
节点2：患者当前未使用心境稳定剂
若患者当前未使用心境稳定剂，则推荐使用以下五种药物：拉莫三嗪，鲁拉西酮，锂盐，喹硫平，卡利拉嗪。这些药物均可作为节点2的第一选择。
▲锂盐：无FDA双相抑郁适应证。具有显著抗自杀及降低长期死亡率的效应，前者随时间推移而累积。具有独特的神经保护效应，除可能改变双相障碍病程外，似乎还可延缓阿尔茨海默病发病及改善帕金森病病程。可降低双相障碍患者卒中风险，机制可能是改善动脉粥样硬化。治疗获益似乎可持续终生，但尽早应用时长期获益更大。
单药治疗即可显著预防躁狂及抑郁复发，较其他治疗药物更有可能实现单药长期维持治疗。对快速循环性患者疗效欠佳，但其他心境稳定药物也存在这一问题。
副作用很多，对其临床应用构成了限制。与终末期肾病（ESKD）相关，伤害需治数（NNH）估计为，但可能因为研究设计偏倚而被高估。使用期间应常规监测甲状腺功能，一些易感性高的甲功异常患者可能发展为快速循环型。
▲喹硫平：有FDA双相抑郁适应证，获批基于两项大规模研究（BOLDENI和II），但两项研究均未发现明确量效关系。同时拥有躁狂适应证，但未获批单药维持治疗双相障碍。与体重增加等代谢副作用相关。可延长QTc间期，年FDA发布相关安全警告。
▲拉莫三嗪：无FDA双相抑郁适应证。重要优势在于副作用风险低（如相比于锂盐及喹硫平）。治疗双相抑郁急性发作的证据不一，但维持治疗预防复发的证据相当可靠。针对急性躁狂无效。
▲鲁拉西酮：有FDA双相抑郁适应证。用于治疗双相抑郁急性发作时疗效似乎与喹硫平相当。大部分抗精神病药也具有抗躁狂效应，但个案报告显示鲁拉西酮可能诱发躁狂或轻躁狂，较低剂量（如40mg）时可能尤其明显。
▲卡利拉嗪：有FDA双相抑郁适应证。治疗双相抑郁急性发作时的改善需治数（NNT）为10，而鲁拉西酮及喹硫平分别为5和6（数值小提示疗效好）。主要副作用为恶心、静坐不能、不安及锥体外系反应，且具有剂量依赖性。与喹硫平一样同时拥有躁狂及抑郁适应证，相比于喹硫平代谢副作用优势明显，但抗抑郁疗效可能相对较差。
奥氟合剂？
有FDA双相抑郁适应证，但考虑到其代谢副作用，不推荐在治疗早期使用。本治疗流程完全不推荐奥氮平单药治疗（……isnotre