新农合有关项目补偿标准及规定
（一）住院补偿
1．关于住院起付线、补偿比例和封顶线的规定。住院起付线在省、市、县、乡定点医疗机构分别为元、元、元、元，补偿比例分别为合理费用的55%、70%、80%、85%，单次住院封顶线分别为元、00元、0元、10元。参合农民年内多次住院的年度累计补偿金额不超过10万元。
对农村五保户、低保户（一类、二类，包括持有一级、二级残疾证的残疾人）、在乡享受抚恤定补的各类优抚对象（1-6级残疾*人除外）、90岁以上老人、两女结扎户、独生子女领证户等六种特殊人群，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上再提高10%；70周岁以上的老年人群住院医疗费用，在统一补偿标准的基础上，再提高补偿比例10%。凡参合农民享受各项新农合优惠*策后的实际补偿比例最高不得超过90%。
2．关于重大疾病和非分级诊疗病种转诊转院补偿的规定。参合农民在县外定点医疗机构住院，医院、医院负责办理转诊转院手续，在县农合办进行网上登记，享受相应级别标准补偿。未办理转诊转院手续的，其住院医疗费用补偿时，医院补偿比例基础上市内降低10%，市外降低20%。
3.关于分级诊疗病种补偿的规定。分级诊疗病种实行单病种定额付费管理。分级诊疗病种县级为种，乡级为50种（分级诊疗病种县、乡医院予以公示）。市级（三级医疗机构）按限定价格的65%给予定额补偿，县级（二级医疗机构）按限定价格的75%给予定额补偿，乡级（一级医疗机构）按限定价格的85%给予定额补偿。对分级诊疗病种实际发生的费用若未达到定额标准，参合患者按照实际发生费用交纳自付部分费用；实际发生的费用若超出定额标准，超出部分由定点医疗机构承担，参合患者按照定额标准交纳自付部分费用。
对符合分级诊疗病种的新农合患者，原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。对执意要求转诊并经过医疗机构、县农合办审批同意转诊的，新农合实行降点补偿，年按该病种在转出医疗机构定额标准的50%补偿，年按照20%补偿，年不予补偿。对定点医疗机构签约服务范围内病种向外转院的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构的新农合补偿资金，其中：市级医疗机构每外转1例病人扣减元，县级医疗机构每外转1例病人扣减元，乡级卫生院（社区卫生服务中心）每外转1例病人扣减元（急诊急救病人或突发公共事故病人除外）。
凡属符合分级诊疗病种的新农合患者，未按规定办理转诊转院手续，擅自外出就诊的，年按照就诊医疗机构该病种定额标准的30%补偿，年不予补偿。外出务工的、长期在参合地以外居住的和在参合地以外急诊入院的参合患者，不得越级直接到省、市级医疗机构就诊，可以在参合地以外相应级别的新农合定点医疗机构就诊，补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行。属于新农合重大疾病范围的病种按照重大疾病相关*策规定执行。
对分级诊疗病种患者实行双向转诊，程序依次为乡级县级市级。医院之间相互转诊补偿比例不降低，上级转下级医疗机构的病人执行下级医疗机构补偿比例。
4．关于住院保底补偿的规定。除分级诊疗病种外，参合农民在市级及以上定点医疗机构住院总费用超过0元，且实际补偿比例低于50%的，按照住院医疗总费用的50%给予保底补偿，医院级别封顶线；未按规定办理转诊转院手续的，按照住院医疗总费用的40%给予保底补偿。
5．关于住院分娩补偿的规定。住院正常分娩的，应先行享受国家“降消”项目补助，对补助后剩余费用超过元的，县级定额补助元，乡级定额补助元；不足县、乡级定额补助标准的，据实补助。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受国家“降消”项目补助的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。
6．关于当年出生婴儿未参合享受新农合补偿的规定。凡是缴纳个人参合资金时尚未出生或错过缴费时限而出生的当年婴儿，可以享受参合母亲同等新农合补偿*策，与母亲合并计算一个封顶线。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。
7．关于重大疾病补偿的规定。对农村儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、脑梗死、慢性粒细胞白血病、中重度传导性神经性耳聋、乳腺肿瘤、宫颈肿瘤、重性精神病、血友病、肺肿瘤、食道肿瘤、胃肿瘤、急性心肌梗塞、结肠肿瘤、直肠肿瘤、肝肿瘤（器官移植除外）、胰腺肿瘤、恶性淋巴瘤、胆囊恶性肿瘤（胆管恶性肿瘤）、多器官功能障碍综合征(MODS)、肝硬化（失代偿期）、急性重症胰腺炎、甲状腺肿瘤、卵巢恶性肿瘤、脑肿瘤、前列腺肿瘤、骨与软组织恶性肿瘤、子宫内膜恶性肿瘤、先天性心脏病（成人）、膀胱肿瘤、主动脉夹层和主动脉瘤、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、重症肺炎、休克、儿童哮喘持续状态、妊娠期高血压疾病、产后出血（介入手术）、胎盘植入（完全性前置胎盘）、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾脏肿瘤、妊娠期血小板减少症、人工关节置换术、病*性脑炎、化脓性脑膜炎、头颈部恶性肿瘤、肾上腺肿瘤、新生儿先天性消化道畸形等50种重特大疾病，实行单病种限额费用管理和分级住院治疗的，按医疗费用的70%补偿，且不计入参合患者当年新农合住院封顶线。
8.关于大病保险报销的规定。大病保险基金实行省级统筹，由平安养老保险股份有限公司甘肃分公司承办全市业务。凡参合农民住院医疗费用按现行新农合*策补偿后，单次住院合规的个人自负费用超过起付标准（0元）的纳入大病保险；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，在结算年度末一次合并按分段报销比例规定给予一次性补偿，以个人合规的自负费用超过0元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万（含5万）报销60%；5万元以上报销65%。对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。
凡参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任的，新农合报销补偿后，符合大病保险*策的，纳入大病医疗保险资金补偿范围，最高报销2万元。
9.关于意外伤害住院补偿的规定。凡参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任的，纳入新农合补偿范围，医院级别补偿标准。
10.关于住院前相关医疗费用补偿的规定。凡参合农民因病住院，其院前3天内发生的与本疾病相关检查等门诊费用，可以纳入本次住院医疗费用补偿范围。
11.关于使用基本药物补偿的规定。凡参合农民在各级定点医疗机构使用基本药物的费用，补偿比例在统一补偿标准基础上再提高10%。
12.关于使用中医药服务补偿的规定。凡参合农医院医院中医科使用中医药服务费用，补偿比例在统一补偿标准基础上再提高20%，起付线再降低30%。
13.关于“”救护车费和急诊急救费用补偿的规定。凡参合农民因急诊使用“”救护车辆和急诊急救发生的费用纳入新农合住院费用补偿范围，按60%给予补偿，个人承担40%。
14、关于享受新农合优惠*策补偿比的规定。凡参合农民享受各项新农合优惠*策后的实际补偿比例最高
不得超过90%。
15、医疗票据规定：住院、门诊报销必须提供新型农村合作医疗专用复式处方和财*部门统一印制的医疗发票，地税局、国税局监制或手开、手撕发票一律不属于新农合报销补偿发票，原始医疗票据遗失的新农合资金不予报销。
16.住院报销需要提供的资料：病例复印件、诊断证明、出院证、住院发票、费用清单、新农合金穗惠农联名卡、患者身份证或户口本。省外住院再需提供：医院费用查询电话（住院费用元以上的）、转诊审批表（县外住院患者）。
流动人口另外需提供的资料：
1、务工人员：务工单位出具的务工证明、居住证或务工地公安机关出具的临时居住证明；
2、学生：学生证或在读院校出具的证明；
3、探亲者：探亲地出具的探亲证明（双联信）；
4、长期在外居住人员：居住地居住证（原件和复印件）或居住地公安机关出具的证明。
（二）门诊补偿
1.关于普通疾病门诊费用补偿的规定。普通门诊费用补偿实行零起付线，补偿比例在县、乡、村定点医疗机构分别为70%、80%、90%，当次门诊（3日内）补偿封顶额分别为50元、40元、30元。参合农民每人年度普通门诊补偿80元，累计封顶线为元，补偿总额按全家参合人口数核定使用，不超过该户年度普通门诊统筹总额，年度不结转。
2.关于慢性疾病大额门诊费用补偿的规定。全市共对34种大额门诊慢性疾病和特殊疾病纳入新农合补偿范围。其中：对尿*症透析治疗（终末期肾病）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、白血病、器官移植抗排异治疗等9种特殊疾病的大额门诊费用补偿实行零起付线，比例为70%，尿*症透析治疗（终末期肾病）封顶线为元，其他疾病封顶线为0元。
对高血压（II级及以上）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、重症肌无力、耐药性结核病、强制性脊柱炎、脑瘫、甲状腺功能亢进症、帕金森氏症等19种慢性疾病的大额门诊费用补偿实行零起付线，比例为70%，封顶线为元。
对克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、氟骨症、砷中*、包虫病等6种地方病的大额门诊费用，在享受国家项目补助后，剩余费用新农合补偿实行零起付线，比例为70%，封顶线为元。
新农合基金不予支付的医疗费用
1、打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残的（精神病除外）、吸*及其他违法乱纪所致伤病的、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的、工伤明确由他方负责的。
2、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生诊疗的医药费用；
3、流产、堕胎及采取其它计划生育措施所发生的费用；
4、各种不育（孕）症、功能性障碍所发生的费用；
5、治疗期间与病情无关、与诊断不符的医药费用；
6、洗浴、熏蒸、矫形等美容保健养生项目；
7、其他不予支付的诊疗项目和自费药品发生的医药费用。
特别提示
广大参合患者，在正宁县内定点医疗机构和庆阳市直报点住院全部实行现场直报，在兰州、庆阳其它六县一区、咸阳市、西安市住院治疗必须是在省、市、县卫生行*部门确定的正宁县定点医疗机构就诊，住院前务必要办理转诊转院手续，其他省市以当地确定的公立定点医疗机构为就诊医疗机构，住院5日内告知正宁县农合办，出院后20日内到户口所在地乡镇卫生院合管室办理报销，跨年度住院的次年元月底前予以报清，逾期不再受理
-（办公室）
-（省外住院告知电话）
正宁县新型农村合作医疗宣传册
正宁县新农合管理办公室
年3月
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