医院脑病科
写在前面的话
不典型抑郁有60%没有被识别，95%得不到治疗。这些人医院、医院，医院就诊的较少。本课介绍了其中的几种特殊情况，包括隐匿性抑郁、微笑性抑郁、抑郁障碍共病的一些现象，及特殊的人群抑郁障碍。
一、隐匿性抑郁
隐匿性抑郁是指在抑郁发作中，有显著的躯体症状与自主神经系统症状，而缺乏相应的躯体疾病可以解释，躯体症状甚至掩盖了情绪症状。年首次被命名。隐匿性抑郁容易被混淆，在成人不典型抑郁中最常见。
中国精神病的专家对此有一定的理解，夏镇夷等认为近年来虽然对抑郁症的认识与诊断不断进步，但仍有一些病人未能及时确诊而延误治疗，这些患者的抑郁状态多被躯体症状所掩盖，表面上无抑郁的主观体验，必须做详尽的精神检查才可能发现抑郁的迹象，故对这种疾病命名为隐匿性抑郁症。
（一）流行病学
欧洲许多学者认为其患病率甚至比典型抑郁症还高。如Kielhoz对几个欧洲国家很多执业医生的调查发现，就诊患者中10%为抑郁症，其中有一半是隐匿性抑郁症。国内的报道也是抑郁症中有10%～30%为隐匿性抑郁症。
隐匿性抑郁成人多见，发病年龄大多在36～64岁，尤以中年女性为多。男女比例约为1：2。这种病人阅历很多，已经被社会化，会顾面子、顾形象，或顾业绩、顾前途、顾他人的评估，症状会被隐匿。
（二）临床表现
隐匿性抑郁的临床表现主要是反复或持续出现各种躯体不适和植物神经症状，如头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木等。易误诊、漏诊，直至发生自杀行为才引起重视。国外报道该病误诊率高达50%，国内误诊率也很高。其躯体症状各种各样，其中以消化系统、心血管症状和疼痛症状最为常见，其次是呼吸系统和泌尿生殖系统症状。易误诊为其它疾病，如血管性头痛、胃痛、甲状腺功能亢进、关节炎、神经症、植物神经功能紊乱等。
在自杀患者中，抑郁症以隐匿症状出现者不多见。因为抑郁症自杀除了疾病的严重，是以焦虑为主，而隐匿性抑郁症状有很多躯体不适，在导致自杀之前，由于躯体症状已经就医，只是找不到病因，但留给了医生识别疾病的时间。在隐匿性抑郁症的自杀患者中，症状大多以关节、肌肉和身体其他部位的疼痛或酸痛不适为主，也可表现为乏力、慢性疲劳、头晕目眩、四肢沉重或头胀。
隐匿性抑郁的患者常去全科或内科医师就诊，如果给予较系统的询问检查，患者往往会暴露出有严重的家庭或工作应激，以及强烈的自杀观念。因此，应该让全科医师学会识别隐匿性抑郁症、自杀观念和患者各种不同的自杀表达方式，以便能预防自杀企图和自杀。
Lehmann把抑郁症状分为三类：心理症状包括抑郁、悲观与绝望。功能症状指兴致缺失、精力减退与能力下降。躯体症状包括早醒、晨重夕轻、食欲减退、体重减轻、月经失调等。隐匿性抑郁病人具有功能症状和躯体症状，而心理症状不明显。
（三）发病机理
抑郁症躯体化症状产生的机理尚不甚清楚。Pollitt认为躯体化症状是“抑郁性功能转换”。Micheel等认为躯体化的基础可能是5-HT的异常。隐匿性抑郁要注意其丘脑功能。丘脑功能紊乱，最多表现是内分泌紊乱，植物神经功能紊乱，挖掘到心理症状就能够抓住诊断和治疗的好时机。
Geller强调指出，本症的诊断取决于有无抑郁为主的其他特征，特别是睡眠障碍、情绪变化以及对抑郁的自知力等。
（四）诊断
隐匿性抑郁诊断上至今尚有争议。但抑郁症患者会有丘脑功能紊乱，表现为早醒、体重的变化、性欲下降等。隐匿性抑郁在ICD-10诊断标准中，被放在F32.8其他抑郁发作之中。也有学者认为一般躯体症状并无诊断特异性，神经症中也可见，以躯体症状作为情感障碍的诊断依据难以令人信服。若经仔细查询发现患者确有抑郁心境，似乎不必冠之以“隐匿性”的名词，也不宜引用这种没有可靠依据的诊断术语。故在CCMD-3上已无此诊断名称。
上表是隐匿性抑郁和神经衰弱的区别。神经衰弱的诊断在ICD时还保留，但是在美国诊断系统中已经没有，美国的所谓神经衰弱大部分放到抑郁症和焦虑发作，但是国际精神病学分类兼顾了各个国家的统一特点，保留了神经衰弱，特别是中国人喜欢使用神经衰弱的诊断，神经衰弱有被滥用的趋势。
真正临床诊断上的规范的神经衰弱和隐匿性抑郁有时也容易混淆。比如节律变化，有节律变化会更加肯定隐匿性抑郁。再有自杀观念神经衰弱没有，而隐匿性抑郁80%有。神经衰弱维持诊断最关键的诊断要点是易兴奋易疲劳，可不能有负性评价，不能有自杀观念，不能有严重的思维迟缓，否则还是诊断抑郁症。
（五）治疗
较把握肯定没有严重的器质性疾病，不会因为疾病影响生命质量，作为抑郁症诊断也把握不清，病程又比较长，尝试抗抑郁药可有较好的效果。故各科医生在临床上若遇到原因不明的躯体不适或不能治愈的躯体不适为主的疾病者，应考虑本病可能。
二、微笑性抑郁
微笑性抑郁表现为患者尽管内心深处感到极度痛苦、压抑、忧愁和悲哀，外在表现却若无其事，面带“微笑”。这种“微笑”不是发自内心深处的真实感受，而是出于“工作的需要”、“面子的需要”、“礼节的需要”、“尊严和责任的需要”、“个人前途的需要”。
还有一种情况是有自杀企图的重症抑郁患者为了实现其自杀的目的，有意识地掩盖自己的痛苦体验而强作欢颜，以此逃避医务人员、亲友的注意。重症抑郁患者情绪突然“好转”、心情“豁然开朗”可能是一个危险的征兆，应高度防范自杀。
微笑性抑郁症属于抑郁症类别，是少部分抑郁症患者的症状，患者如同在抑郁的心境表面蒙上了一层微笑的面纱。该症的根源是患者无法正当地处理外界压力，他们的共同点是不愿意倾诉、不愿意放弃“尊严”，从而进入一个恶性循环。
微笑型抑郁症患者，以男性居多，隐匿性很强，不容易被发现。微笑性抑郁常见于那些学历较高、有相当身份地位的事业有成之士，特别是高级管理和行*工作人员。曾经有过自杀和尝试自杀的人最可怕，所有的情感症状无法评价是最危险的。
这种抑郁的治疗以生物治疗为基础要阻止疾病的病理变化，即抗抑郁药物治疗，辅以心理治疗的方法。
三、抑郁障碍共病问题
近年来逐步认识到抑郁障碍与焦虑障碍共病将会增加患者自杀的危险性。临床上抑郁与焦虑似乎是同源性障碍，常合并存在，有时在自杀患者中很难截然区分抑郁与焦虑。
共病会提高病人的自杀率，特别是焦虑抑郁共病是自杀提高的重要因素。文献综述表明：自杀危险性的增加与焦虑症状的严重程度呈正相关；而临床医师有时并未完全意识到抑郁障碍患者所存在的焦虑症状；而共病焦虑症状的抑郁障碍患者自杀危险有明显增高。许多近期临床研究发现：抑郁障碍共病严重焦虑症状是预测自杀的近期指征；而既往自杀企图和自杀观念则是预测自杀的远期指征。
有前瞻性研究提出共病的症状，预测抑郁症近期自杀有以下指征。有严重的精神性焦虑，心里的惴惴不安、莫名恐惧。第二是惊恐发作，是一种焦虑的极端形式。第三有中度以上的酒依赖病史。第四失眠明显，是病人最难受的主诉，处理不好睡眠问题是导致自杀的危险问题。第五是严重的悲观与绝望。
其他共病问题有抑郁障碍合并酒依赖或其他精神活性物质滥用、多种躯体疾病，以及人格障碍。精神分裂症自杀的患者常常共病抑郁症状。
四、特殊人群的抑郁障碍
（一）儿童青少年抑郁障碍
青少年抑郁症发病率近年有升高趋势。20多岁的年龄段恰好是抑郁症的高发期，抑郁症是唯一一种跟社会进步并行的疾病。儿童和青少年抑郁障碍对患者生理和心理发育不利。患者不一定开始就是典型抑郁症，可能表现有品行问题、人格问题、学习困难问题、人际交往问题、网瘾的问题等很多社会化问题。多数青少年抑郁症患者在今后仍会复发，一些青少年的抑郁障碍可持续到成年。
1.临床表现
儿童青少年抑郁障碍的表现与成人基本相同。但可能不会像成人一样描述自己的悲伤或抑郁情绪，有时通过厌烦，孤僻甚至愤怒表现来表达悲伤。儿童还不具备和成人一样的描述及理解情绪的语言能力，因而，他们往往通过行为来表达抑郁心情。儿童诊断抑郁症要非常慎重，对儿童情绪和行为障碍，必须及时干预。
不同的发育阶段常见的表达抑郁的行为或方式为：
（1）学龄前期，违拗行为、攻击行为或退缩行为、与其他儿童交往困难、睡眠和饮食问题；
（2）小学期，不愿上学、学习成绩差、躯体疾病如头痛和胃疼、与伙伴和成人关系不良、做白日梦、躯体攻击行为；
（3）青少年期，进食障碍（尤见于女孩）、躯体攻击（尤见于男孩）、自杀念头、酒精／药物的使用、反社会行为如偷窃撒谎、一些类似于成人的抑郁症状（如悲伤、自我感觉差，以及对以往喜欢的活动丧失兴趣等）。
2.治疗
治疗应以抗抑郁药物与心理治疗并重为原则，单纯靠药物或心理治疗都是不恰当的。支持疗法、家庭治疗也有一定疗效。医生要根据病情有针对性的对患儿家长进行指导。目前还没有一种抗抑郁药对儿童和青少年绝对安全。可以单独使用SSRIs或SNRIs药物。如果单独用药效果不明显，可使用增效药物，常用的有锂盐和丁螺环酮。由于少儿个体差异很大，用药必须注意因人而异，防止和减少不良反应。
（二）女性与抑郁障碍
抑郁障碍患者有明显性别差异，女性与男性之比为2：1。女性抑郁障碍的临床表现与男性是不同的。由于性腺功能改变的影响，抑郁障碍女性往往伴有焦虑、烦躁、激动等症状。对女性的抑郁症患者一定要注意其内分泌，甲状腺功能减低内分泌失调往往跟抑郁症平行。除了给抗抑郁剂，可给内分泌治疗，给予甲状腺素进行激素性治疗，可以提高疗效。
还有非典型抑郁表现，如多眠、体重增加、食欲和性欲亢进、对药物反应不典型，都提示丘脑紊乱，以女性多见。下述为女性与抑郁情绪有关的几个特殊时期。
1.月经期与抑郁障碍
月经周期与抑郁情绪有关，女性在月经期可出现易激惹或其他心理和行为的改变。经前期女性常出现烦躁，易激惹，易与他人或家人发生矛盾，对紧张的工作感到力不从心。除此以外，经前期女性还有许多躯体不适，如头痛、失眠、注意力不集中、疲乏、无力、感觉异常等。少数严重者，其症状可能符合抑郁症标准。
治疗包括支持性心理治疗、认知行为治疗、抑制排卵（口服避孕药虽然可能加重某些患者的病情，但也可能有所帮助）。严重者可用抗抑郁剂治疗。
2.妊娠期与抑郁障碍
妊娠期卵巢最明显的变化是*体功能继续存在，与此同时卵巢分泌的*体酮增加，妊娠女性雌激素的浓度也明显升高。随着激素水平的变化，妊娠的3个月后，抑郁障碍的危险开始增加。对女性抑郁症患者要鼓励其在合适的时间生育。
处理应根据抑郁障碍的严重程度而决定。若症状较轻，一般性措施包括支持性心理治疗可以选用。若为中至重度，可考虑使用抗抑郁剂。但在妊娠早期应避免使用药物治疗。
如果必须使用药物治疗，可选用一些对孕妇较为安全的药物，如TCAs（氯米帕明除外）或SSRI类药物。因锂盐可能导致胎儿畸形，尤其是心脏畸形，应尽量避免在孕期使用。
3.分娩与抑郁障碍
在分娩后的第一周，约50％～75％的女性出现轻度抑郁症状，
10％～15％的产妇罹患产后抑郁障碍。产后一个月的抑郁障碍发病率3倍于非分娩的女性。除了分娩后血中激素的剧烈变化外，心理社会因素也与产后抑郁症的发生密切相关。婚姻问题、不良的生活事件、缺少家庭支持等均为产后抑郁症发生的危险因素。甲状腺功能紊乱与产后抑郁障碍有关，因此对产后抑郁症患者需进行甲状腺功能检查。
产后抑郁障碍在症状、病程、病期和结局与其他抑郁障碍相似。抑郁症的母亲往往不能有效地照顾婴儿，患者往往会由此感到自责自罪。有严重抑郁障碍的母亲可能有伤害自己或婴儿的危险。
对于产后抑郁障碍一定要防范。轻度至中度的抑郁症状可采用支持性心理治疗，但是如持续超过2周，且症状越来越重，应考虑产后抑郁症的诊断，必须采用药物治疗或心理治疗合并药物治疗。SSRIs对治疗产后抑郁症有效，但哺乳女性应慎用。ECT可用于重性、精神病性抑郁障碍。患严重抑郁障碍并有伤害婴儿及自身危险的女性，需要家庭支持，必要时入院治疗。
4．流产后抑郁障碍
人工流产或自发性流产后也可发生抑郁障碍，患者往往会有后悔、苦恼、失落等情绪。有调查发现，流产后住院的女性中，几乎一半出现精神障碍，其中主要是抑郁障碍。流产后抑郁障碍有时是一种抑郁情绪，可能有很多心理因素的问题，临床上表现为明显的失落感、内疚感、自责等。而先前患过抑郁障碍的人，流产后再次发生抑郁障碍的危险性更高，比预期发病率高出2.59倍。对是否流产存在有矛盾心理的人，抑郁更明显。
5．绝经期与抑郁障碍
绝经期间抑郁障碍的患病率并不增加。但在有紧张性生活事件、缺少社会支持、既往有抑郁障碍史及社会经济地位低下的情况，则绝经期女性患抑郁障碍的危险会有所增加。绝经期由于雌激素水平下降，抑郁障碍常伴有明显的易激惹症状，轻者可采用心理治疗，严重者可选择药物治疗。临床上常选用具有镇静作用的抗抑郁剂，如赛乐特、氟伏沙明、米氮平、曲唑酮等。
对女性抑郁障碍的处理原则是尽量避免药物对胎儿的作用，坚持以孕、产妇的安全为前提，药物的选择和用量要兼顾胎儿或婴儿的安全，哺乳期服药者可改用人工喂养法养育婴儿。
（三）老年期抑郁障碍
抑郁障碍是老年最常见的精神障碍，但患病率各国报告不一。国内资料表明老年情感性精神病患病率为0.34％，显著低于国外数字。国外资料表明，老年人群自杀死亡的比例比自杀企图多。老年性抑郁障碍是个很棘手的问题，治疗很难，有多种合并症同时共存，自杀死亡比例较高。进一步研究发现老年人的自杀和自杀企图有50％～70％继发于抑郁症。孤独和歧视、生离死别和躯体疾病是主要的原因。老年抑郁障碍的病因可能既与机体老化有关，也与老年频繁遭受的精神挫折有关。
老年期抑郁障碍除了具备一般抑郁障碍的主要症状外，往往还具有如下特点：①疑病症状；②焦虑、激越；③躯体症状；④精神运动性迟滞；⑤妄想：尤以疑病及虚无妄想最为常见；⑥认知损害；⑦自杀倾向。
老年期抑郁障碍的治疗包括一般治疗、心理治疗、药物治疗。药物治疗的剂量一定要考虑到肝肾功能，适当的减量，应为成人剂量的1／3～l／2为宜，滴定过程要慢。
近年来逐步认识到抑郁障碍与焦虑障碍共病将会增加患者自杀的危险性。临床上抑郁与焦虑似乎是同源性障碍，常合并存在，有时在自杀患者中很难截然区分抑郁与焦虑。共病会提高病人的自杀率，特别是焦虑抑郁共病是自杀提高的重要因素
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