第25期
编者按：
上一讲我们介绍了双相的病因和发病机制，本篇章主要介绍双相及相关障碍的诊断。
01诊断的要点对于双相及相关障碍疾病，症状的掌握对于临床工作者和患者本人或者患者的家属，都有不一样的要求。对于医生来讲，需要详细的问诊，掌握具体的症状，然后去做一个合适的、符合逻辑的诊断。一个医生不管他的水平再怎么高，经验多么老道，在就诊的几分钟之内，下一个明确的诊断，都是一件不太现实的事情。所以这就需要我们患者或者患者家属去配合医生，提供有用的信息。对于患者或者患者的家属来说，在就医的时候，如果提前了解诊断的相关信息，那么对于就诊来说无疑是一件非常有帮助的事情，可以让医生快速了解到目前患者的状况。我们去观察的时候可以从两个方向进行观察，一个是横向的，一个是纵向的。横向指的就是与周围人相比行为有没有明显的异常；纵向就是跟自己过去的情况进行对比，也就是自身前后有无明显的变化。简单的来说，诊断的要点就是症状和表现，这是最重要的。在就诊之前，建议大家可以提前先了解一些相关的知识，在提供病史的时候，尽量使用描述性的语言，不要使用比较专业的词汇。使用专业的词汇，如果对这个专业词汇的理解不到位，有可能会误导或者诱导医生进行某一个诊断或者考虑某一个诊断，这有可能与事实不符，所以我们尽量用描述性的语言去描述一个人的表现或者状态。02诊断的困难1.双相情感障碍病程往往都较长，病程多隐匿。如果有典型的临床症状，例如典型的符合躁狂发作诊断标准的这种躁狂发作的话，无疑我们可以去确诊它是双向情感障碍I型。现在欧美国家的双相的确诊往往平均在七到十年左右，就是说大概是要花到快十年的时间，才可以确定一个人患有双相情感障碍。在有首发症状的时候，往往并不会影响正常的社会功能或者说生活水平，所以这个时候往往并不会主动去就诊。而对于任何一种疾病而言早识别、早发现都是非常有必要的，所以说不管是我们本人（但是往往本人是没有就医意愿的），还是我们的家属或者朋友，如果观察到了异常的行为或者情绪，如果可以提早就医的话，去医院做一个量表，或者自己在网上做一下也是可以的。2.躁狂识别的困难。根据我们现行的一些诊断标准，不论是ICD10还是DSM5，比如说轻躁狂发作，要求至少持续四天以上，对于躁狂发作，要求至少持续七天也就是一周以上。在很多情况下，虽然说症状符合标准，但是时间上难以满足。之前在国外有多个双相的专家小组对诊断标准里面的时间提出了异议，Memphis，Zurich经过研究发现对于双相Ⅱ型障碍，轻躁狂症状的持续时间平均在2天左右，没有达到轻躁狂发作要求的四天的时间，理论上是达不到诊断标准的，但还有另一个教授Augst以及他的团队研究发现，发作期一到三天，有轻躁狂发作表现的患者理论上不能称之为轻躁狂发作，但在临床表现以及家族史的方面都和符合了诊断标准的轻躁狂发作患者没有统计学意义上的差别。有时候受制于诊断标准，不能给出一个明确的诊断。我认为诊断最重要的目的是为了制定治疗方案，而诊断中最重要的就是症状。典型的躁狂或者轻躁狂发作，有可能并不是在就诊时或者在近期发生的。临床工作者，比如说医生往往需要去追溯，进行一些回忆性的提问来确定这个发作的病史。对于医生而言，可能存在一些提问上的遗漏、问诊的不全面。如果说对于住院患者来说，做一个比较完整的精神科的问诊或者查体来说可能需要半个小时甚至一个小时的时间，有经验的医生往往可以做到见微知著，门诊则由于时间有限，细致入微还是很难做到的。对于患者和家属来说，由于时间已经久远，记忆并不能非常的精确，这一点也会增加诊断的困难。而且对于轻躁狂发作而言，症状往往是不易察觉的，因为没有明显的异常，本人的感觉大多都是比较良好，有一种愉悦感，功能往往也是完好的，没有痛苦感，所以不会及时去就医，经年累月，当问题发展到无法被忽视的时候，医院就医。而且精神类疾病的病耻感的也是非常明显的，描述情况的时候可能会有所掩饰。有时误诊是在所难免的。比较常见的是对于青少年而言，像破坏性心境失调障碍和双相有很多相似的地方，比如说易激惹爱发脾气；还有注意缺陷多动障碍，往往是以行为表现为主，没有比较明确的情感方面的改变，但是对于双相的青少年儿童患者而言，往往起初都是以行为表现为主，之后才慢慢地出现情感方面的一些表现，这也增加了诊断的困难，提高了误诊率。之前在病因还有危险因素里面提到的人格障碍，比如说边缘性人格障碍，还有一些人格特征，比如说精力旺盛型的人格特征，这些都不容易与双相情感障碍进行区别。3.双相抑郁的不典型性。主要是对于双相Ⅱ型而言，因为双相Ⅰ型障碍不要求有明确的一个重性抑郁发作的病史，所以基于这一点，我认为双相Ⅱ的诊断是要比Ⅰ型的诊断要更困难。双相的抑郁和典型的抑郁障碍里面的抑郁是不太一样的，有一些方面值得引起注意，比如说睡眠需求的增加，它可以表现为嗜睡或者日间睡眠需求的增加；比如说精神病性的症状（以夸大被害妄想比较多，夸大妄想更常见）；进食会增加，食欲的增加包括主动以及被动觅食行为的增加；产后抑郁、季节性的情感障碍也是双相可能的表现，这些都会增加诊断的困难。在家族史方面，双相的遗传倾向比抑障碍要高。除此之外，还有共病边缘性人格障碍的可能，这两者在表现上有高度的吻合性。如果我们识别发现这些特征是有助于双相的诊断的。03诊断的标准接下来讲一下双相情感障碍诊断的一些标准。我们现在用的比较多的在国内应用范围比较广的是ICD10，在国际上DSM5也是用的比较多的。CCMD3是我们国家自己制定的一个诊断标准，不过使用的范围没有那么广，目前来说应用范围最广的就是ICD。ICD的中文的翻译是国际疾病分类。这是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和一些其他的特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方式来表示的一个系统。现在用的是ICD10，不过可能很快就要更新，因为ICD11已经出来了，只不过还没有比较广泛的使用。DSM5是美国精神病学会推出的一个精神疾病分类和诊断标准，从我个人的角度来讲是更喜欢DSM5这个诊断标准，因为他首先有一个非常明确的分型，他有双相Ⅰ型、双相Ⅱ型、环形心境障碍，还有一些为特定的双相情感障碍的这种分型。那对于ICD来说，没有Ⅰ型Ⅱ型的说法，我们一般所说的Ⅰ型Ⅱ型其实来源于DSM5诊断标准。除此之外，我觉得还有一些细节上的差别，大家也可以自己进行一些对比。之前有研究团队做过一个调查，就是分别应用ICD10去诊断双相和应用DSM5去诊断双相，得到的结果还是有一定的差别的，吻合率并不是%。下面主要介绍ICD10关于躁狂发作诊断标准。ICD10中对躁狂发作和轻躁狂发作标准分别进行了描述。一、轻躁狂（F30.0)核心症状A（情感增高或易激惹）和附加症状B以及排除诊断C：A.情感增高或易激惹，对个体来讲已达到异常的程度，并且持续至少4天。B.需要具备以下至少三条，且对日常个人功能有一定影响。
1.活动增多或坐卧不宁；2.语量增多；3.注意力集中困难或随境转移；4.睡眠需求减少；5.性功能增强；6.轻度挥霍，或其他类型轻率的或不负责任的行为；7.社交性增高或过分亲昵（见面熟）。
C.不符合躁狂发作（伴有或不伴有精神病性症状）和抑郁发作、环性心境或神经性畏食的标准。二、躁狂，不伴有精神病性症状（F30.1)A.情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已达到肯定异常的程度。这种情感变化必须突出且至少持续一周（若严重到需要住院则时间不受限制）。B.需要具备以下至少三条（如果情感仅表现为易激惹，则需要四条），导致对日常个人功能的严重影响。1.活动增多或坐卧不宁；
2.语量增多（“言语急促杂乱”）；
3.观念飘忽或思维奔逸的主观体验；
4.正常的社会约束力丧失，以致行为和环境不协调和行为出格；
5.睡眠需求减少；
6.自我评价过高或夸大；
7.随境转移或活动和计划不断改变；
8.愚蠢鲁莽的行为，如挥霍、愚蠢的打算；
9.明显的性功能亢进或性行为失检点；C.无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍，如主观的过分敏感。D.排除发作是由于酒精或药物滥用、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍所致。ICD10对于伴有或者不伴有精神病性症状的躁狂发作是分开的两个条目，DSM5没有分开，对于轻躁狂是没有精神病性症状的，如果有的话需要考虑躁狂发作。大家可以看到躁狂发作不伴有精神病性症状的诊断标准里，它要满足四个大点，A加B加C加D，A加B跟之前轻躁狂发作是差不多相似的，只是症状更重一些。C是没有精神病的症状，但是可能有知觉的障碍(视觉、嗅觉、听觉敏感等），是不算精神病性症状的，称之主观的过分敏感。D是排除性的诊断标准在A里面的，诊断标准的描述是，这种情感变化必须突出，且至少持续一周，如果症状严重到住院时间不受限制，即情况非常严重，必须住院治疗的时候，需要立即采取措施处理，这时时间也不是硬性要求了。对于附加症状，这里面有个括号，“如果情感仅表现为易激惹的，则需要四条”。是因为不光是在双相里会有易激惹的表现，在很多情况下都有可能出现易激惹，比如说刚才提到的破坏性心境失调障碍，比如说在青少年的抑郁障碍里也可以观察到易激惹，如此种种还有不少情况可能出现。所以说当易激惹出现的时候就需要更多的附加标准来确定它是躁狂发作。躁狂发作的附加症状要比轻躁狂的更多，程度更重一些。比如说，在附加症状的第四点，正常的社会约束力丧失，以致行为和环境不协调和行为出格。三、躁狂，伴有精神病性症状（F30.2)A.发作符合上述F30.1除C之外的标准。B.发作不同时符合精神分裂症或分裂性情感障碍。C.存在幻觉和妄想，但不应有有典型精神分裂症的幻觉和妄想(不包括完全不可能或与文化不相应的妄想，不包括对患者进行跟踪行评论的幻听或第三人称的幻听），常见的情况为带有夸大、自我援引、色情、被害内容的妄想。D.排除发作是由于精神活性物质使用或任何器质性情感障碍所致。A就是除了在刚才不伴有精神病性症状的躁狂发作里面，除了C之外的标准都满足。B是排除性的诊断。C是对精神病性症状的描述，一般是幻觉或者妄想，但这和精神分裂症的幻觉妄想的是有区别的，往往是夸大。或者是被害妄想。D也是一个排他性的诊断，不是使用其他精神活性物质或器质性情感障碍引起的。双相情感障碍（F31）的诊断需符合两条标准：1.本次发作符合上述某种发作的标准；2.既往至少有一次其他情感障碍发作（如本次为某种类型的抑郁发作，则既往需要至少一次轻躁狂、躁狂或混合性情感障碍发作）。F31.6双相情感障碍，目前为混合状态：A.本次发作以轻躁狂、躁狂和抑郁症状混合或交替（即在数小时内）为特点。B.至少在2周期间的大部分时间内躁狂和抑郁症状必须同时突出。C.既往至少有一次确定无疑的轻躁狂或躁狂发作、混合性情感障碍发作。F31.7双相情感障碍，目前为缓解状态：A.目前状态不符合任何严重度的抑郁或躁狂发作的标准，也不符合任何一种其他的情感障碍标准。B.既往至少有过一次确定无疑的躁狂或轻躁狂，同时外加至少一种其他的情感发作（轻躁狂或躁狂发作、混合性情感障碍发作）。第一点是要符合上面三种发作任意一个的标准，ICD10中对于双相情感障碍的诊断要求就是至少要满足轻躁狂发作、躁狂伴有精神病性症状或不伴有精神病性症状这三个里面的一种。第二个要求是，既往至少有一次其他情感障碍的发作，如果本次是某种类型的抑郁发作的，既往至少有一次轻躁狂，躁狂或混合性的情感障碍发作的经历，这一点和DSM5不太一样，在DSM5中，如果本次符合躁狂发作的标准，那就可以诊断为双相Ⅰ型情感障碍，不会再去要求既往有一次其他的情感障碍的发作，也不要求有重性抑郁的发作。—END—相关文章：科普讲座：双相病因及发病机制
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