保险公司理赔有其严格的处理流程，合同条款就是其作出理赔决定的重要依据。
那么，保险公司按照合同条款拒赔，是否就一定合理呢？
并不见得。
即便条款写的清清楚楚是不该赔的，也不一定就合理合法。今天我们就来分析一个这样的拒赔案例，希望能给大家一些启发。
1.事件回顾
投保过程：年7月17日，在保险业务员多次推销后，谢欣（化名）作为投保人、被保险人，和保险公司签订了一份意外伤害保险合同，合同约定意外伤害身故保险金元。
出险经过：年6月8日，谢欣在千伏张秀西线#铁塔附近触电身亡，事后，谢欣家属与供电公司达成调解，调解协议书载明"确认死者叫谢欣，男，现年50岁，死者生前有智障，分析为该死者系自行攀爬铁塔后触及线路带电部分后跌落死亡。”
理赔结果：原告作为受益人，向保险公司提出理赔申请，保险公司拒赔。
2.保险公司为什么拒赔？
谢欣发生的事故不是意外伤害事故，不属于保险公司承担的保险责任。
即使事故属于谢欣自行攀爬电线杆至高坠触电死亡，也是因谢欣精神疾病所致，不属于保险合同约定赔付范围。
保险责任条款载明，约定因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，保险公司不承担给付保险金的责任；……（7）被保险人因精神疾病（见7.8）而导致的意外伤害。7.8精神疾病指精神与行为障碍，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。
3.法院如何判？
关于保险公司提出谢欣因精神疾病导致意外身亡，不属于保险公司赔付范围的抗辩理由，本案中，并无充分证据证明谢欣生前患有精神疾病，更无证据证明谢欣系因精神疾病导致伤亡。
退一步讲，即使谢欣生前患有一定程度的精神疾病，保险公司亦未提供证据证明已将免责条款向谢欣进行提示或明确说明，该免责条款亦不产生效力。
最终，法院判决保险公司向原告支付保险金元。
4.按条款拒赔，为何还输了官司？
从保险公司角度看，也许会觉得自己很冤。于情，自然是很同情客户的不幸；于理，保险条款里明明约定了因精神疾病导致的意外是不赔的，怎么官司就输了呢？
这里重点说一下保险公司的“说明义务”。
（1）什么是保险人的“说明义务”？
根据保险行业的惯例，保险合同中一般都有在特定情况下免除保险公司责任的条款，这在不违反公平原则的前提下，是法律允许的。
但是法律对这些免责条款生效是有前提的，即保险人需要以履行说明义务为前提。在订立保险合同过程中，保险人依法承担的将保险合同免责条款向投保人进行解释说明、以使投保人充分理解合同条款含义、购买的保险产品的风险及其法律后果。
（2）为啥要规定保险人履行“说明义务”？
保险合同是典型的格式条款。
在投保过程中，免责条款包含在众多的保险合同条款中，往往不易引起投保人的注意，即使投保人注意到了免责条款，却因为免责条款多是由保险专业术语表达，而普通人很难准确理解免责条款的含义。
为此，为了保护投保方的利益，从公平、公正原则考虑，我国保险法要求保险人就免责条款承担说明与提示的义务。
（3）关于“说明义务”的几个要点
范围：主要是对保险合同的免责条款和涉及投保人或被保险人切身利益的重要条款。保险合同中，属于法律、行*法规中的禁止性规定，保险公司可不履行明确说明义务，但应当履行提示义务，比如：醉驾、酒驾是法律禁止性的规定，也是合同中的免责条款，那么保险公司只要尽到提示义务即可。除此之外的免责条款，保险公司不仅要尽到提示义务，还需履行明确说明义务。
时间：属于先合同义务，应当在订立合同时履行。
举证责任：目前司法实践中，由于对“明确说明”标准没有明确的界定，如果因双方当事人对责任免除条款“明确说明”而引发的纠纷，需要由保险公司承担举证责任，如果举证不能保险公司则得承担不利后果。
本案中，法院即认定保险公司未提供证据证明已将免责条款向谢欣进行提示或明确说明，根据“未明确说明的，该条款不产生效力”规定，保险公司输了这起官司并不意外。
看完本文，你对“明确说明提示义务”是否有更清晰的理解呢？欢迎留言讨论！
来源：理赔帮
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