药物性肝损伤（Druginducedliverinjury,DILI）是指由药物及其代谢产物所诱发的肝损伤，是最常见和最严重的药物不良反应之一。在精神分裂症的治疗过程中，很多抗精神病药物也会引起不同程度的肝损伤,对精神分裂症的治疗造成了较大的影响，对于这个问题，应该如何应对呢？
抗精神病药物的药物性肝损伤，危害不容小觑药物性肝损伤是引起急性肝衰竭常见的原因。研究表明，不同国家的药物性肝损伤年发病率从2.7/,到19/,不等[1]。9.1%的药物性肝损伤与中枢神经系统药物有关[2]，其中也包括抗精神病药物。使用抗精神病药物的患者中，1/3至少有一项肝功能异常，4%至少有一项肝功能超过正常值上限的3倍[3]。因此，在精神分裂症的治疗过程中，药物性肝损伤已成为一个不容忽视的问题。
现有研究表明，多种机制导致药物性肝损伤：
（1）药物代谢激活：药物经代谢激活形成反应性代谢物引起肝损伤，是药物性肝损的主要机制[4]。
（2）免疫损伤[4]：很多情况下药物通过免疫反应直接影响肝细胞的基因表达和细胞内环境稳态，免疫性事件是启动和维持药物性肝损伤的主要因素。
（3）遗传易感性、线粒体损伤、溶酶体损伤等[4]。
对于精神分裂症患者来说，当存在以下几种风险因素，即年龄较大、长期饮酒、或者服用药物剂量较大时，患者出现药物性肝损伤的风险也会增加。老年患者的风险较大，这可能和老年人的生理机能衰退相关。另外，有研究显示，较高的口服药物剂量与药物性肝损伤导致的肝衰竭和死亡密切相关[5]。
常用抗精神病药物代谢机制及应用建议大部分抗精神病药，如：阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮等，都经过肝脏代谢。也有部分药物是通过肾脏排泄，如氨磺必利，在体内主要消除途径是肾脏，约50～70%的药物以原型从尿液中排出，10～15%在肝脏通过非细胞色素P酶的作用形成代谢产物从尿中排泄，这提示氨磺必利对肝脏的影响较小[6]；帕利哌酮也主要以原型药物经肾排泄[3]。同时在精神分裂症的治疗过程中，因疗效欠佳或不能耐受需要换药时，二药重叠期间可能会增加药物相互作用及不良反应的风险。氨磺必利较少经过肝脏代谢，在换药期间出现药物相互作用的风险较低[6]。
精神分裂症的治疗是一个长期的过程，如果患者因为服药而出现肝损伤，医生需要帮助患者调整治疗药物的种类或剂量，使患者在安全的前提下获得较好的治疗效果。下表列举了一些常用抗精神病药物在肝功能损害时的应用建议，供读者参考。
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表1抗精神病药物在肝功能损害时的应用建议[3]
九大用药原则，助你应对抗精神病药物的药物性肝损伤《Maudsley精神科处方指南》中提到了以下九种原则，可以帮助我们应对治疗过程中可能出现的药物性肝损伤[3]：
（1）尽可能少用药。
（2）使用较低的起始剂量，对于已知首过效应大的药物，需使用低剂量，如氟哌啶醇。
（3）延长增加剂量的间隔时间。肝功能损害时，大部分药物的半衰期会延长，因而达到稳态血药浓度的时间也会延长。
（4）避免使用半衰期长的药物或需要代谢才有活性的药物（前体药物）。
（5）始终密切监测不良反应，定期检测肝功能。
（6）对于已有肝功能异常的患者，避免使用能引起强镇静作用的药物或引起便秘的药物，因为可能会诱发肝性脑病。
（7）避免使用已知有肝*性的药物（例如氯丙嗪）。
（8）慎用广泛经肝代谢的药物，可能需要使用低剂量。少部分或者完全不经肝脏代谢的药物除外（例如氨磺必利、舒必利）。
（9）选择低风险的药物，并且至少在最初用药时每周检测肝功能，如果加入新药物后肝功能恶化，考虑替换为其他药物。
总结
精神分裂症的治疗需要长期使用抗精神病药物，因此在治疗过程中，药物的药物性肝损伤是一个值得我们重视的问题。我们可以通过监测药物不良反应、根据患者具体情况降低药物剂量、选择主要经肾脏代谢的低风险药物等方法来应对这个问题。在用药可及性方面，在主要经肾脏代谢的几种药物中，氨磺必利已进入国家带量采购目录，是唯一*原研药物中选的抗精神病药物，惠及更多精分患者，减轻治疗负担。
*国家带量采购精神分裂症治疗用药品种，包括利培酮、奥氮平、喹硫平、氯氮平、氨磺必利（截至年6月）
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内容策划：于洁
内容审核：孙瑜
题图来源：站酷海洛
参考文献：
[1].Garcia-CortesM,etal.Drug-inducedliverinjury:asafetyreview[J].ExpertOpinDrugSaf.;17(8):-.
[2].DruschkyK,etal.Severedrug-inducedliverinjuryinpatientsundertreatmentwithantipsychoticdrugs:DatafromtheAMSPstudy[J].WorldJBiolPsychiatry.Sep28;1-14.
[3].司天梅,等.Maudsley精神科处方指南[M].北京:人民卫生出版社,：-.
[4].于歆等.药物性肝损伤的机制[J].医院药学杂志.;37(10):-.
[5].LeiseMD,etal.Drug-inducedliverinjury[J].MayoClinProc.;89(1):95-.
[6].梁英等.氨磺必利治疗精神分裂症临床应用专家意见[J].中国心理卫生杂志.;31(6):-.
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