TUhjnbcbe - 2021/7/4 21:03:00
美国最近签署的1.9万亿美元救助计划的法律旨在通过延长失业救济金、提供直接支付、资助紧急带薪休假等措施，改善美国数百万中低收入者的金融安全。将金融危机与自杀行为风险上升联系起来的流行病学文献提出，通过在人口层面改善金融安全，新的立法可能有助于扭转20年来全国自杀率的逐步增长。这种基于人口的自杀风险预防观点补充了过去半个世纪以来指导了许多自杀预防研究和临床干预的传统个人层面的观点。个人层面的观点认为，通过改进对个别患者的检测和干预，可以减少自杀企图的发生率。这项工作传统上是为了确定个体临床指标，以告知对致命和非致命自杀企图的风险评估，并建立风险的病因模型。大量与自杀行为相关的因素导致了理论模型的发展，强调社会、心理、环境和生物因素之间的复杂互动。然而，尽管对企图自杀和完全自杀的个人的临床和神经生物学特征的理解有所进展，但自杀是年美国第10大死亡原因，年，估计有人死亡，突出了预防自杀的新方法的必要性。压力素质模型是自杀未遂的一个主要病因概念。素质包括：对压力的情绪反应增强、情绪对决策的影响倾向增强、学习和解决问题能力受损以及一些精神障碍。应激源通常是一种生命事件，如亲人死亡或经济损失。应激素质模型说明了自杀行为的复杂病因。然而，即使考虑到了多个针对这一复杂性的措施，目前自杀死亡模型的阳性预测值（PPV）仍远远低于患者、家庭成员以及法律系统可能期望的全面临床评估的准确性水平。此外，还有许多因素，例如精神症状严重程度或对生活事件的情绪反应强度，在短时间内可能会有所不同。这种变异性进一步使预测个人是否和何时会自杀的预测更加复杂。有统计原因，例如自杀企图史等危险因素虽然与未来团体自杀企图有显著关联，但在预测一个人是否会在明年死于自杀方面，价值有限。测试的PPV受该事件的流行率影响很大，患病率较低，导致PPV降低。因此，鉴于目前美国自杀率的年度估计（每人中14.5人）?人），一项综合多危险因素的试验的PPV敏感性和特异性为0.99，远远高于大多数医学试验的表现，但仍低于2%。尽管存在统计上很强的危险因素，自杀死亡率低的另一个表现是，尽管自杀企图与若干危险因素有关，但大多数具有特定危险因素的个人永远不会尝试。例如，尽管大多数自杀的人都患有精神障碍，但大多数精神疾病患者从未尝试自杀。这些原因对改善短期内个体水平预测模型的性能构成了巨大障碍。尽管在群体层面上，自杀未遂史等风险因素与未来的自杀未遂有显著关联，但在预测一个人是否会在下一年死于自杀方面的价值有限，这是有统计学原因的。测试的PPV受事件发生率的强烈影响，发生率越低，PPV越低。因此，根据目前美国每年估计的自杀率（14.5/）?联合多种危险因素检测的PPV值，敏感性和特异性为0.99，远高于大多数医学检测的PPV值，仍低于2%。继续在预防自杀方面取得进展的一个方法是采用以人口为基础的方法。尽管目前无法对个人自杀未遂做出准确的预测，但现有的病因学和预测模型已经确定了自杀未遂平均风险较高的群体，例如患有精神疾病或经历过近期生活事件的人群，包括经济困难。针对这些危险因素将降低人口水平的自杀风险。一些研究表明，提供精神卫生服务与临床人群中自杀率的降低有关，包括有自杀未遂史的个人。此外，因为包括精神疾病在内的风险因素与多种不良后果有关，在人口水平上解决广泛分布的风险因素也可以降低这些结果的发生率。在医学的其他领域，治疗高血压等危险因素不仅可以降低心肌梗死的风险，还可以降低脑血管事件的风险。以人口为基础的自杀预防方法可以在多个层面上为提供心理健康服务提供新的视角。在现有研究的基础上，结合广泛的社会经济、临床和生物风险因素的压力素质模型和预测模型已经确定了具有风险因素的群体，这些风险因素可能是特定自杀预防工作的目标。自杀未遂途径的异质性可能会阻碍识别自杀未遂特征的能力。然而，在病因学水平上，研究可能识别高风险的心理社会事件或情况，或识别当受损时增加尝试风险的神经回路，包括与情绪调节、问题解决或冲动控制有关的神经回路。这些发现可以促进基于机制的干预措施的发展。实施科学可能有助于增加现有和未来循证干预措施的采用，也可能有助于根据自杀未遂的流行率和关联强度，确定哪些可改变的风险因素如果得到解决，可能对减少自杀未遂的人口影响最大。在预防层面，压力素质和现有的预测模型确定了有可能成为具体干预目标的危险因素的群体。一些风险因素，如精神障碍，最好通过临床干预来解决，尽管其他风险因素，如金融危机或其他社会经济压力，可能需要更广泛的改变，如最近颁布的联邦救援立法中体现的那些。在临床医生层面，承认个体尝试预测的准确性较低，即使使用广泛的风险因素集，也有助于减少不切实际的期望，即进行良好的临床评估将正确识别所有尝试风险增加的个体。承认并接受自杀预测的局限性，可能会减少在过度限制的环境中不必要的治疗使用，并重新调整护理方向，使之朝着更可实现的以患者为中心的目标发展。在卫生系统一级，鉴于预测模型的不确定性，以人口为基础的方法可以促进讨论在确保患者短期安全和不必要地接纳大量患者接受住院治疗之间的权衡。据我们所知，关于如何平衡这两种风险，目前还没有一个公认的标准。这在因自杀行为而非自愿入院的情况下尤为重要。此外，用于住院治疗病人的资源可能会从其他优先事项转移，如门诊精神卫生保健。在干预水平上，与