作者：KristinV.Escamilla,M.D.IselaA.Werchan,M.D.
谵妄表现为注意受损，伴认知及知觉水平的波动等。术后谵妄发生于8-78%的患者中。Pandharipande等针对接受外科手术群体的研究显示，术后谵妄的发生率为73%，平均持续时长为3天。总体而言，谵妄是较长的住院时间、使用机械通气及死亡率升高的强预测因素。这一临床状况也造成了日益沉重的医疗成本负担，仅仅是美国，每年与谵妄相关的医疗成本高达亿至亿美元。Franco等开展的一项研究显示，谵妄患者所花费的技术、护理、病理、药品及专业医疗人员成本均更高。
抗精神病药物对抗谵妄的疗效已广为人知，而在近些年，术前使用该类药物以预防谵妄的报道逐渐增加。Larsen等针对接受关节置换的老年群体开展了一项大规模随机双盲安慰剂对照研究，旨在探讨术前及术后使用5mg奥氮平对这一群体出现谵妄的影响。结果显示，奥氮平可有效降低谵妄发生率，但对其严重度及时长并无影响。年的一项随机对照研究显示，1.5mg氟哌啶醇并未减低谵妄的发生率，但却改善了谵妄的严重度及时长，减少了总住院天数，同时未出现严重副作用。另一项于年开展的研究确认了上述发现，所使用的抗精神病药为氟哌啶醇0.5mg，tid。另外，Kaneko等针对接受胃肠道手术的患者所开展的研究显示，氟哌啶醇可显著降低谵妄的发生率。近期一项meta分析研究显示，高危老年患者预防性应用抗精神病药可使发生谵妄的相对风险下降50%。
以下病例中，一位中年女性患者在多次手部重建手术后出现了数次谵妄发作，直到最后一次手术前使用了10mg奥氮平，这一情况才得到了改观。
病例D女士是一名47岁的白人女性，因一起机动车侧翻事故导致左手第3、4、5指截指，并被收入创伤中心。患者既往患有哮喘、2型糖尿病、胃食管反流病、高血压、偏头痛、周围神经病、关节炎，存在麻醉不良反应史，所使用的药物包括普瑞巴林、布地奈德、维拉帕米、瑞舒伐他汀、利多卡因贴片及二甲双胍。该患者还患有非特定的焦虑障碍，无躁狂、精神病及物质滥用史。从外科手术中苏醒后，患者的激惹性很高，同时伴有定向力受损，我科医生随即接受了会诊请求。
住院期间，D女士共接受了7次旨在修复伤手的外科手术。每次全麻手术后，患者均出现谵妄，表现为好斗、咬人、拔管等，对自己和他人均构成了威胁，须使用多种最低有效剂量的抗精神病药控制症状。
在她最后一次全麻手术之前，我们决定于术前使用抗精神病药，以预防术后谵妄。手术前3小时，患者服用了10mg奥氮平。之所以使用奥氮平，是因为该药对抗谵妄疗效较为确切，且患者此前对该药物剂量耐受良好。术后，患者保持了较高的警觉性，人物、地点、时间及场景定向良好，在随后的6天内未表现出任何谵妄或激越症状，并顺利出院。
讨论基于我们治疗上述患者的经验，术前应用包括奥氮平在内的抗精神病药似乎可降低术后发生谵妄的可能性，这也与先前针对该课题的研究结果一致。我们需要开展更多的研究，尤其是随机对照研究，因为目前的研究发现并不一致。澄清转归或有助于我们确定如何治疗谵妄，更重要的是预防。
从这一病例来看，或许有多个危险因素有助于我们确定，哪些患者可能从术前干预中获益。住院期间，D女士同时使用了阿片类及苯二氮?类药物，这些药物均为发生谵妄的危险因素，对术后谵妄可能起到了推波助澜的作用。监测这一高危群体或有裨益，因为几乎所有的外科手术患者均使用了阿片类药物。Kimball针对心脏直视手术患者谵妄危险因素的研究显示，共病焦虑障碍可能也是危险因素之一。另外，该患者此前在麻醉后也出现了谵妄发作。因此，若患者存在上述病史，术前或应给予其某种抗精神病药进行预防。
尽管目前大量文献主要针对的是老年患者群体，更为年轻的患者对这种术前干预措施的应答似乎也很理想。因此，日后针对谵妄的研究及防治同样应针对具有术后谵妄病史、同时使用苯二氮?类药物和麻醉剂及既往罹患焦虑障碍的年轻患者。
鉴于本项研究为事后病例报告，患者的精神状况检查主观性较强，未经量化客观手段所评估。末次手术前数小时，考虑到麻醉剂及苯二氮?类药物导致谵妄的效应，我们决定减少这些药物的使用，可能对转归造成了影响。上述局限性进一步强调了开展后续研究的重要性。
通过预防末次手术后的谵妄，患者得以更安全及更快的康复，提示针对高危群体而言，包括奥氮平在内的非典型抗精神病药可能成为效果良好且易于采用的一级预防策略。我们希望，未来的研究应采用随机对照设计，针对非老年群体，控制可能导致谵妄的药物使用，评估经典与非典型抗精神病的效能，并使用客观的测评手段。
即使仅仅是单次发作，谵妄也可升高死亡率、共病率、住院时长、医疗成本及可能持续一个月之久的症状。我们应着眼于预防谵妄，而不仅仅是治疗。鉴于研究证明，其治疗谵妄时的副作用较为轻微，抗精神病药可能是一种优良的选择。
原文索引PharmacologicManagementofAgitationandAggressioninPatientsWithTraumaticBrainInjury，TheAmericanJournalofPsychiatryResidents’Journal，AugustVolume9Issue8
（来源：医脉通编译）
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