首都医科医院
周福春主任医师医学博士
由于精神分裂症等重性精神疾病仍难以治愈，越来越多的人将目光转向二级预防，即针对临床高危人群进行早期干预。二十余年的临床实践取得了丰硕的成果，但持续存在的争议和顾虑也如影随形。本文将简述相关概念和观点，并提出个人的观点。
1.精神病的定义精神病(Psychosis)这一术语最早从十九世纪中叶开始使用，最早用于将精神疾病描述为精神和躯体的复杂相互作用，其内涵与目前的含义大不相同，当时被归于神经系统疾病的亚类。
二十世纪初，在Kraepelin的强大影响下，精神病的概念已经发生了显著变化。精神病强调了现实检验能力的丧失和心理功能的损害，其基本的表现为妄想、幻觉、言语和行为紊乱等。根据美国精神病学协会的观念，精神病性障碍伴随着现实检验能力的严重受损。现实检验的严重损害表示个体错误地评估其感知和思维的准确性，即使相互矛盾的事实摆在面前，个体仍对外部现实做出不正确的推论。
在精神医学百余年的发展中，这一术语又被赋予了两个内涵：一是个人功能的严重损害，其特征是社交退缩和无法履行通常的家庭和职业角色；二是精神动力学用以标识「自我」退行的严重程度（自我功能受损较神经症性更为严重）。
由于概念模糊且解释多种多样，「精神病」在现代精神医学中已不常用，我们目前使用「精神病性障碍」来取代「精神病」这个词，用以描述那些伴有幻觉、妄想和（或）显著的精神运动性兴奋或抑制的精神障碍。值得注意的是，精神病性障碍不适用于轻微现实扭曲。例如，自我评价较低的抑郁者不被描述为精神病。DSM-5中的精神病性障碍包括：精神分裂症、妄想性障碍、短暂性精神障碍、精神分裂样障碍、分裂情感性障碍、物质所致精神病性障碍、躯体疾病所致精神病性障碍和紧张症等。
此外，非精神病性障碍的个体也可能表现出短暂的精神病思维和行为。如边缘型人格障碍患者在受到重大应激、丧失或物质滥用时，可能会凭空听到声音，怀疑自己处于阴谋中或被*府部门迫害等。
2.精神障碍的发展回顾患者精神障碍的发展轨迹时，我们往往会发现，疾病往往如以下形式开始展现：（1）正常心理体验变得极端化，如焦虑或悲伤变得持久、影响剧烈而难以平复；（2）出现新的异常体验，如幻觉或强迫观念。上述心理和行为变化同时出现或相继累加，并表现出连贯性和稳定性时，即构成临床综合征。虽然这些症状有时也可以在正常健康个体中出现，但其严重性和持续性是判断疾病与否的关键特征。
精神疾病的早期阶段，这些心理行为症状以零星或渐进的方式出现，经常消退或处于波动之中，时而遵循熟悉的轨迹，时而变得不可预料。焦虑抑郁等情绪不稳逐渐变得常见，并经常与亚临床精神病性体验混合，伴有多种多样的感知觉异常、认知受损、自我体验和躯体紊乱。在这个逐渐浮现的精神病理海洋中，早期的精神病症状，特别是持续存在的症状，提示未来发展为精神病性障碍的高度风险，而且也同时存在发展为其他综合征的风险和相关功能结局。
精神障碍的进展过程中，症状维度的变异并不罕见，患者在不同的发作期可表现为不同的症状维度。
3.临床高危的概念如上所述，重性精神障碍如精神分裂症在发病前通常存在一段时间的非特异亚临床症状期：精神病症状发作之前，出现牵连观念、短暂的幻觉体验等阈下精神病性症状，以及注意困难、动机不足、情绪低落，睡眠障碍和焦虑等非精神病性症状，称为前驱期（Prodromalphase）。其严重性不足以满足精神病诊断，但已对患者的生活质量、个人和社会功能造成明显干扰，这些处于前驱期的个体具有发展为精神病的较高风险而被称为「临床高危个体（Individualsatclinicalhighrisk,CHR）」或「超高危（Individualsatultra-highrisk）」或「处于风险的心理状态（Atriskmentalstate,ARMS）」。
从病理学视角来看，「前驱期」一词隐含着疾病不可避免的进展趋势，似乎预示着未来的结局。然而若要谈到精神病的预防，这种决定论的观点必须改变，因为我们要力图阻止疾病的进展。在预防医学的背景下，「前驱」变成了假设，而临床结局必须被视为具有可塑性的东西，并且可以恢复。同时，有必要将临床结局的范围扩大到精神分裂症以外，包括精神病谱系障碍的其他疾病，以及双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍等非精神病性障碍。对疾病的未来发展趋势需持开放的态度，以及不确定性的观点。
必须承认，精神分裂症与心境障碍泾渭分明的划分只存在于教科书上。真实临床实践中，许多疾病表现为心境症状和精神病症状的混合临床相。不同疾病间经常发生症状重叠，同一疾病在不同的病期也可以出现不同维度的症状。多维精神病理学在DSM-5的症状评估量表中确定为八个维度：幻觉、妄想、瓦解言语、异常运动行为、阴性症状、认知损害、抑郁和躁狂。
首发精神病被视为精神病的早期阶段，可能有不同的结局：既可能完全缓解，也可以走向精神分裂症，也可发展为心境障碍或焦虑障碍，同时伴有不同程度的相关功能受损。大约只有60％的首发精神病患者符合精神分裂症或精神分裂症样障碍的诊断标准。我们若将目光前移，会发现上述现象更加明显。CHR并不是一个固定的临床实体；这种状态极很可能自行缓解，也可能会持续存在，还可能向几个不同的疾病方向进展。经验数据证实，CHR在三年内大约36%转化为精神病，大约1/3持续保持弱化阳性精神病症状，剩余大约1/3则症状缓解。
4.理念和范式的争议精神病早期干预的概念提出之后的二十余年中，数以千计的研究围绕CHR/UHR/ARMS的概念，以及所谓的「精神病转化」进行探讨。基于这些研究的循证医学证据表明，心理干预（尤其是认知行为治疗）和早期药物治疗能够预防或至少推迟临床高危患者的精神病发作。与此同时，对于CHR基本概念、理念和范式的争议和质疑也不断地涌现，以下将简述几个突出的方面。
4.1转化是量变还是质变
CHR的理论体系中，「转化」是一个关键概念，用于定义从风险状态到精神病全面爆发的进展。虽然我们的治疗目标是优化功能结局，但疾病转化本身即是一个重大事件，它意味着进展为更严重的疾病，并要求对治疗方案作出重大调整——即开始使用抗精神病药物。
CHR的临床研究中往往将「精神病转化」作为主要结局指标，但这些描述本身是模糊的，似乎仅基于很微小的症状变化。虽然文献中通常清楚地描述了CHR入选标准，但「转化」的标准通常是模糊的。研究中，「临床高危」入组筛查和「转化」的评估使用相同工具测量，通常是风险心理状态综合评估量表（CAARMS）或前驱症状量表（SOPS）；阳性症状的量表范围从0到6，其中3-5表示「精神病的风险」，6表示「精神病」。精神病转化的标准只根据阳性症状的评估而并不考虑其他症状维度（如阴性症状）。我们设想5分时仍处在「风险」状态，而6分则代表「精神病转化」，症状量表上只有1点增加，表明从「风险」到「转化」状态实际上代表量变而非质变。
然而，这种量变在研究中被视为重要的定性诊断变化：随着符合CAARMS/SIPS定义的「转化」的发生，弱化精神病症状现在被视为真正的精神病症状，自动导致DSM/ICD精神病诊断的成立。事实上，「转化」代表了相同维度的症状，鉴于个体内部和个体之间跨诊断精神病维度严重程度的自然波动，其实质上可能代表了某种假阳性。
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