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I导读：《医学三字经》中说“精而密，长沙室”，说明了治疗妇科疾病的精密方法，应当深究张仲景的著作，求得仲景的精意。(编辑/小谢)
读《金匮要略》，感妇科疾病
作者/田丰辉
张仲景在《金匮要略》中对于妇科疾病的治疗论述得颇为详尽，于后世有很深的启迪，其方、其法，于临床影响至深，正如《医学三字经》中说“精而密，长沙室”，说明了治疗妇科疾病的精密方法，应当深究张仲景的著作，求得仲景的精意。笔者近日再读方书，有一些感悟与体会，现笔录于此，享与同仁。
1.对于妊娠期间疾病的证治
(1)妊娠的诊断
张仲景首先谈到妊娠的诊断及我们当今医学的早孕诊断。
原文云：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠。”
可知，妇人月经停止后，脉搏却很正常，仅仅尺脉稍微弱，口中觉渴，食欲缺乏，又没有寒热症状，这是妊娠期间的正常现象。仲景以桂枝汤治疗。
当然，若没有特殊不适，不服用药物其症状可以自行缓解。
而对于早孕的诊断，除上述脉证外，早在《素问·阴阳别论》中有记载说：“阴搏阳别，谓之有子。”尺脉多滑，也是妊娠期的一典型表现。现代医学多以妊娠试纸查尿来诊断早孕，其法简单，亦较为准确，临床较常用。
(2)妊娠恶阻的治疗
“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。”
这里谈到恶阻的发病时间和预后。这里的恶阻就是指现代老百姓所说的早孕反应。一般在六十日当有此证，经过治疗后若没有缓解，反而还有吐泻症状者，这势必损伤胎气，导致流产。对于早孕反应，若较轻微者，一般不需服药治疗症状可以自行好转，但症状较重者，就必须要服药治疗了。
仲景拟方为干姜半夏人参汤治疗，如原文说：“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。”干姜、人参(各一两)，半夏(二两)，上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧子大。饮服10丸，日三服。此方适于胃虚寒饮的恶阻，临床表现为呕吐不止、口干不渴，或渴喜热饮、头晕心悸、舌淡苔白滑，脉弦，或细滑者。
当然，此方不能用于所有的妊娠恶阻病人，临床应仔细辨证，若为胃热而伤者，应另选方剂。笔者师其法，对于治疗此病，多以下二方治疗：
一是加味香砂六君子汤治疗，组方为*参15g，炒白术12g，茯苓15g，木香6g，砂仁6g，旋覆花12g，柿蒂9g，姜汁3茶勺，炙甘草6g，用于治疗脾胃虚寒所致的恶阻，此为陈修园常用的经验方。
二是加味橘皮竹茹汤，组方为橘皮12g，竹茹12g，柿蒂10g，姜汁三茶勺，半夏6g，枇杷叶12g，*参15g，本方理气降逆、清热止呕，用于胃热所致者效果较好。
(3)妊娠腹痛证治
方书云：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇。所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”本条论述阳虚寒甚的症状和治疗方法，本条的症状和方药，笔者没有实战经验，故不敢谈论。但临床若遇此证，应辨证准确无误，方可使用，因附子为堕胎之品，非神而明之，莫敢轻试也。
“妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之。”本方由当归(三两)，芍药(一斤)，茯苓(四两)，白术(四两)，泽泻(半斤)，川芎(半斤)，上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。从本方的药物推测其症状，应为肝脾不和、气血瘀滞所致腹痛，临床表现多有腹中绵绵作痛，伴有足跗水肿等症状者，选用芍药敛肝和营止痛当归、川芎调肝和血；茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。
后世对本方的使用，不仅限于治疗妊娠腹痛，也多用于治疗妇人多种腹痛，以及白带增多等症状者，效果较好。
如陈瑞春教授以本方治疗妇女的附件炎、宫颈炎、盆腔炎等所致的腹痛，白带多者加芡实、山药、萆薢；白带多而清冷者，加车前子、薏苡仁；见*带者，加*柏、十大功劳；白带中有血性分泌物者，重加益母草。
笔者用此方常加减组方为：当归15g，白芍30g，赤芍30g，川芎9g，茯苓20g，泽泻15g，白术15g，延胡索15g，川楝子10g，蒲*12g，五灵脂15g，乌药15g。用于治疗多种腹痛，常取得较为满意的疗效。
(4)妊娠期水肿
原文云：“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”组方为：葵子(一斤)，茯苓(三两)，上二味，杵为散，饮服方寸匕。日三服，小便利则愈。
妊娠期水气，即后世所称的“子肿”，多见于妊娠中晚期，临床以肢体面目肿胀、小便不利、头眩为主要临床表现。笔者理解，此证型相当于现代医学的妊娠高血压综合征。对于此证型，仲景仙师用葵子茯苓散治疗，后世用此方者较少，临床也少有报道。
而在《中医妇科学》中，将其分为脾虚、肾虚、气滞三型，辨证选方用药。我觉得治疗此证型，应结合现代医学的相关检查和指标来治疗，比如监测血压及尿常规、肾功能的检查，皆很重要。必要时应中西医结合治疗，方不为误。
(5)妊娠小便淋痛
“妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”当归、贝母、苦参(各四两)，上三味，末之，炼蜜丸如小豆大。饮服三丸，加至十丸。本条为血虚热郁导致的小便不利证治。本方取当归和血润燥，贝母利气解郁，兼治热淋苦参利湿热、除热结，与贝母合用，能清肺而散膀胱郁热。诸药合用，共奏清热散瘀、利小便之功。
如《现代医案选·文广钓医案》所载。李某，21岁，素体阴虚、肝脾蕴热，妊娠7个月，大便难，小便利。小腹胀坠，阴户肿痛，体温37.4℃，脉弦滑，苔*白。
拟金匮法加减。苦参15g，当归6g，贝母4.5g，杭芍12g，川芎6g，生地*9g，泽泻9g，茯苓9g。未来复诊，后经访问，服药3剂而愈。
《王修善临证笔记》记载，一妇妊娠，忽然点滴不下，困倦异常，以当归贝母苦参汤：当归、贝母、苦参各9g，水煎空心服。服之而愈。
(6)妊娠期胎动不安
“妇人妊娠，宜常服当归散主之。”组方为：当归、*芩、芍药、川芎(各一斤)，白术(半斤)，右五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊娠常服即易产，胎无疾苦。产后百病悉主之。
“妊娠养胎，白术散主之。”
组方为：白术(四分)，川芎(四分)，蜀椒(三分，去汗)，牡蛎(二分)，上四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍药；心下*痛，倍加川芎；心烦吐痛、不能食饮，加细辛一两，半夏大者二十枚。服之后，更以醋浆水服之。若呕，以醋浆水服之复不解者，小麦汁服之；已后渴者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。此二条论述了胎动不安的治疗方法。
笔者治疗本证型，多以泰山磐石饮治疗，组方为：人参12g，炙*芪30g，当归15g，川续断15g，*芩10g，熟地*15g，川芎6g，酒炒白芍15g，白术土炒15g，炙甘草6g，砂仁5g，糯米1勺。水煎温服。原书加减：有热者*芩加倍，砂仁减半，胃弱者砂仁加倍，*芩减半。
功能主治：安胎保产，治气血两虚、胎动不安，或屡有堕胎宿疾，症见面色淡白，倦怠乏力，不思饮食；舌质淡，苔薄白，脉滑无力，或沉弱者。
(7)妊娠期胎漏
“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”组方为：川芎、阿胶、甘草(各二两)，艾叶、当归(各三两)，芍药(四两)，干地*(四两）温服一升，日三服，不差更作。
此条论述了下血的症状与治疗。妇人下血之因有三，一为经水淋漓不断的漏下，二为半产后的下血不止：三为妊娠胞阻下血，此皆为冲任脉虚、阴气不能内守所致。这里选用胶艾汤治疗，以调补冲任、固精养血。后世多以此方加减变化，治疗妇科月经诸疾，多取效，实为妇科中的良方。
如章次公先生的医案，王女，经先期而量多，一来复，仍色鲜不净，面容与脉皆不足。古人有肝脾不能藏统之说。
处方：当归6g，阿胶珠12g，潞*参9g，五味子4g，川芎6g，熟地*12g，炮姜炭3g，川断肉9g，桑寄生12g，茯神12g，震灵丹6g(分2次吞)。
按肝主藏血，脾主统血。肝脾失统摄之职，致月经量多。其治疗不宜用凉血之品，只宜用益气养血、补益肝脾之方以温摄之。
又如左季云先生的医案，曾治疗童太太胎动不安，势甚危急，以胶艾汤加味治疗，一服而妥，方用：熟地*五钱，川芎四分，当归三钱，阿胶三钱，炙甘草二钱，芍药一钱，艾叶五钱，缩砂仁一钱，香附一钱，*芩一钱，老柴苏梗七分，菟丝子一钱，白术三钱。
(8)妊娠与癥瘕的鉴别及其治疗
“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”
“桂枝、茯苓、牡丹(去心)、桃仁(去皮尖，熬)、芍药(各等份)，上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大。每日食前服一丸，不知，加至三丸。”
早在年前，我国中医药学对于疾病的鉴别多根据朴素的临床表现来判断，而现代医学对于此病多借助于超声影像学的检查来鉴别，这是一个进步，而对于此证型的治疗，多以手术治疗，然仲景仙师的桂枝茯苓丸治疗此病效果较好，此方取桂枝、芍药通调血脉；牡丹皮、桃仁化瘀消癥；茯苓益气健脾。诸药合用，共奏活血化瘀、缓消癥块的良方。现代厂家以本方做成中成药，即桂枝茯苓胶囊，治疗妇人癥瘕之疾病，有一定的疗效。后世有报道。
2.产后疾病的症治
新产妇人有三病：一者病痉，二者病郁冒，三病大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。
此条即说明了产后亡血伤津液的痉病，产后血亏阴虚，以致阳气偏盛而上逆的头晕、目瞀、郁闷不舒的“郁冒”病，还有产后失血、汗多，津液重伤，大肠失于濡润的大便难。
以及论述了主治产后腹痛有血虚里寒的当归生姜羊肉汤；
主治产后气血瘀滞型腹痛的枳实芍药散；
主治产后瘀血内结所致腹痛的下瘀血汤。更有产后中风、发热的竹叶汤；
产后烦乱呕逆的竹皮大丸证治，一并谈了产后下利的白头翁加甘草阿胶汤。仲景始终以产后多虚多瘀为病机特点，进行全面的论述。
当然，后世医家在此基础上多有发挥，如《傅青主女科》治疗产后腹痛的生化汤，为临床医家所常用，其组方为：全当归25g，川芎12g，桃仁9g，干姜6g，炙甘草6g，本方为活血化瘀、温经止痛之常用方，是治疗产后血虚受寒、恶露不行、小腹冷痛的常用方。有些地区以本方为产后必服用之方，可知本方对于治疗产后疾病之广也源于其疗效较好的缘故。
我国四川一带，多在妇人产后给予红糖鸡蛋汤服用，这也是源于产后多虚多瘀的缘故。当然，限于当时之年代，仲景不可能将妇科疾病阐述得像现代医学一样明了，但为我们今天治疗妇科疾病创立了较为完整的理法方药。我们后世根据其理论，以及结合临床观察，对产后恶露不绝、产后缺乳，以及产后发热等疾病的治疗更有进一步的完善。
对于产后疾病，《备急千金要方》内补以当归建中汤，治疗妇人产后虚羸不足、腹中刺痛不止、呼吸少气，或苦少腹中急、腹痛引腰背、不能饮食，产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮宜。
如左季云先生的医案：宁河某患者患脐下疼痛，两胁(属肝)坠胀，喜按(主虚)，呃逆不舒(主胃)，气不上升(气弱)，胃口烦痛，腰痛(主肾)，白带淋漓(脾湿)。
由天津至北京诊治，左季云先生以《备急千金要方》内补当归建中汤，并叶天士之经验，以血肉有情之品加味治疗，方为：当归五钱，桂枝三钱，生姜三斤，芍药五钱，炙甘草二钱，大枣四枚，*芪四钱，制半夏三钱，小茴香三钱，白通草二钱，羊腰子一具，服上方3剂而愈。
3．妇人杂病证治
妇人疾病，临床以经、带、胎、产和前后二阴诸病为主。而杂病是指凡不属于经、带、胎、产疾病范畴，而又与妇人解剖、生理、病机特点密切相关的各种妇科疾病。仲景仙师在此章节里论述了热入血室、梅核气、脏躁、腹痛、转胞、阴吹的治疗。
原文云：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见*状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。妇人中风，发热恶寒，经水适来，得七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈。”
这里讲述了热入血室的症状与治疗，如《伤寒论方医案选编》中记载：“一妇人患伤寒，经水适来，谵语如见*状，且渴欲饮水，禁而不与，病势益甚。邀先生诊之，脉浮滑，是热入血室兼白虎汤证也。即与水不禁，而投以小柴胡汤。曰：张氏所谓其人狂，血自下，血下者愈。病势虽如此，犹当从经水而解也。五六日果痊愈。”
“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”其方为：半夏(一升)，厚朴(三两)，茯苓(四两)，生姜(五两)，干苏叶(二两)，上五味，以水七升，煮取四升。分温四服，日三、夜一服。此方临床较为常用，后世医家多以此方加减治疗咽中如有炙脔的病症，取得较好的疗效。
如刘老的医案：王某，女，37岁，住北京西城区。年8月29日初诊。患者性格内向，素日寡言少语，喜独处而不善与人交往。因家庭琐事烦思忧虑，导致情绪不稳、时悲时恐、悲则欲哭、恐则如人将捕之状。更为痛苦者，自觉有一胶胨块物哽噎咽喉，吐之不出、咽之不下。心慌、胸闷、头目眩晕、失眠、食少、恶心、呕吐、大便日行2次；舌苔白、脉沉弦而滑。辨为肝胆气机不疏，痰气交郁于上之“梅核气”病。治当疏肝解郁，化痰开结。方用“柴胡半夏厚朴汤”。
处方：柴胡16g、*芩6g、半夏15g、生姜10g、*参8g、炙甘草8g、大枣7枚、厚朴14g、紫苏8g、茯苓20g。服药7剂，咽喉哽噎消失，情绪逐渐稳定，诸症渐愈。继服逍遥丸疏肝补血，以善其后。其按语云:“梅核气”以咽中如物哽噎，咯吐不出、吞之不下为主症。《金匮要略》形容为：“咽中如有炙脔”。
吴谦解释说：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出、咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，痰涎而生”。
验之于临床，本病多由情志不遂、肝气郁结、肺胃宣降不利，以致津聚为痰、与气搏结，阻滞于肺胃之门户，故为咽喉哽噎、吞吐不利。所见胸闷、食少呕恶、亦悲亦恐、脉沉弦而滑，以及失眠、头眩目昏之症，皆为肝郁气滞痰阻所致。故治疗必以疏肝理气、化痰开结为法。
张仲景所创“半夏厚朴汤”对此证有独特疗效。主药半夏，一用三举：一者降气；二者和胃；三者化痰开结。余药则为之佐助，如厚朴助半夏降气：茯苓助半夏化痰；生姜助半夏和胃；紫苏理肺舒肝、芳香行气，使肝者左升，肺者右降。又因本病起于气机瘀滞，故刘老时时以开郁为先务，常合小柴胡汤疏肝利胆，疗效更佳。刘老这一经方合用，临床医家更可资借鉴。
“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”组方为：甘草(三两)，小麦(一升)，大枣(十枚)，上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。
如《四川中医》年第9期载：某女，54岁。年3月4日诊，病人近年因忧思劳倦而致头昏、心烦、纳呆、频频呵欠。前医诊断：“神经官能症”，用药未效。症见：面色苍白，表情淡漠，神疲，嗜卧，舌淡白，苔薄白，脉缓。证属忧思伤脾、肝郁气滞之脏躁证。治宜养心益脾、疏肝解郁。方用甘麦大枣汤加味：甘草9g，小麦、大枣、首乌藤各30g，枣仁、合欢皮、杭芍、郁金各15g。服10剂痊愈。追访至今未复发。
本方取小麦养心安神；甘草、大枣甘润补中缓急，用于治疗妇人悲伤欲哭、频做欠伸、神疲乏力，以及心烦易怒、失眠便秘等症状者。临床也可与酸枣仁汤治疗，或加龙骨、牡蛎、合欢皮等治疗，效果较好。
“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之?其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”方为：吴茱萸(三两)，当归、川芎、芍药(各二两)，人参、桂枝、阿胶、牡丹(去心)、生姜、甘草(各二两)，半夏(半升)，麦冬(一升，去心)，上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒、久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。左季云先生谓本方有：“过期不来者，能通之，月经过多者能止之，少腹寒而不受胎者，并能治之，统治带下三十六病，其神妙不可言矣。”
近代医家*煌用温经汤治疗更年期妇女久泻。
某女，50余岁，体瘦弱，以反复腹泻4月求方。已经服用各种消炎止泻方药无效，肠镜检查无恶疾，泻日久，寐不安，人渐瘦，面色憔悴，原本半老徐娘竞成一老妪。其唇干而瘪，其舌淡少苔。
此一温经汤体质。遂用温经汤原方。
半月后来复诊，露喜色，云大便见干，次数见少，嘱原方续服2个月。
再来诊，面色红润，判若两人，其久泻顽疾已愈。
温经汤治疗女人腹泻，当属古法，《金匮要略》温经汤条下已经有“妇人年五十所，病下利数十日不止”记载。我以此法治疗多例，均有良效。
临床发现，温经汤不仅止泻，还能改善睡眠，对瘦弱中年妇女的失眠，只要没有精神心理疾病，就可以投以温经汤。*煌教授的经验，治妇人，年50许，女性美感消失，嘴唇干枯，指掌角质化，手粗糙、干燥、开裂，唇干枯、无血色，头发枯*，脸上*褐斑、皱纹，月经不来这是真正的血虚。本方是美容方、美手方，是女性的一剂良方。
方书还谈及“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”
“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋覆花汤主之。”
“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大*甘遂汤主之。”
“妇人经水不利下，抵当汤主之。”
“妇人经水闭不利，藏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。”
“妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。”
“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”
“妇人腹中痛，小建中汤主之。妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也，师日：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。蛇床子散方温阴中坐药。狼牙汤方。胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。”
仲景仙师能在当时封建之年代，对于妇人疾病有如此高度的经验总结与积累，实属不易。后世医家的发挥与创新更给中医妇科学锦上添花。如今国泰民安，我们应该将中医学继承、发扬光大，更好地为人们的健康服务。
I版权声明
本文选自《医方拾遗》，人民*医出版社出版，作者/田丰辉。编辑/小谢。校对/王雅晴、王勤莉。
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