马鞍山市医保局
发布重要通知
5月1日起
马鞍山市职工医保、城乡居民医保
将执行全省统一的门诊
慢特病病种目录及认定标准
涉及63种病种
新目录是对第一批、第二批、第三批安徽省基本医疗保险慢性病门诊用药目录的合并、调整与补充，适用于全省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险慢特病门诊用药管理。新目录包含门诊慢特病病种共63种。
门诊慢性病病种目录变化1、新增罕见病病种此次目录调整首次将肺动脉高压、尼曼匹克病等罕见病以及部分慢性病纳入门诊慢特病保障范围。
2、城乡居民医保新增特发性肺纤维化、肺动脉高压、青光眼、重度特应性皮炎、ANCA相关血管炎、骨髓增生性疾病为普通慢性病，新增肢端肥大症、阿尔茨海默病（老年痴呆）、先天性免疫蛋白缺乏症、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、多发性硬化为特殊慢性病
新增病种的支付标准和限额暂按现行规定执行。
3、职工医保新增特发性肺纤维化、肺动脉高压、肢端肥大症、阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、重度特应性皮炎、ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、多发性硬化、骨髓增生性疾病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、重症肌无力、特发性血小板减少性紫癜、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、肌萎缩侧索硬化症(ALS)、支气管哮喘、精神障碍、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝豆状核变性、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后等29种门诊慢特病病种。
新增病种的支付比例暂按现行规定执行。
门诊慢特病病种认定标准滑动查看全文
一、高血压
根据高血压是否伴有并发症，分为2类：
1．高血压。医院住院或门诊确诊，持续1年以上门诊降压治疗记录或合并1年以上2型糖尿病用药记录，需提供相应1年内每季度至少1次门诊病历或发票。
2．高血压伴并发症。医院住院确诊（或当地最高级别医疗机构疾病诊断证明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、脑（脑出血、脑梗死、腔隙性脑梗死）、肾（血肌酐＞μmol/L、肾移植术后、肾透析）或视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）并发症其中之一。
二、冠心病
医院确诊，并符合下列情况之一：
1．心电图、24小时动态心电图、心脏负荷试验或心肌损伤标志物（心肌酶谱或肌钙蛋白）检查，符合冠心病特征的；
2．典型临床表现，结合心电图符合急性心肌梗死特征，或经冠脉造影/冠脉CTA检查显示冠状动脉主干或其主要分支直径狭窄≥50%。
三、心功能不全
行CRT/CRT-D/ICD心脏起搏器植入术后，或下列三条中符合两条的：
1．有器质性心脏病/心肌病病史，经二级及以上医疗机构住院确诊为心功能Ⅲ-Ⅳ级；
2．心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）男＞55mm、女＞53mm和/或左室射血分数（LVEF）＜50％；
3．BNP或NT-pro-BNP检查升高。
四、慢性阻塞性肺疾病
经二级及以上住院确诊，并符合下列条件：
1．肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.70；
2．胸部X线检查或胸部CT检查相关诊断报告。
五、支气管哮喘
反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，抗过敏、解痉、平喘等药物有明显疗效，经二级及以上住院确诊，并符合下列情况之一：
1．支气管激发试验或舒张试验阳性；
2．昼夜PEF变异率≥20%；
3．发作时血液检查嗜酸粒细胞增高。
六、肺动脉高压
有相关临床表现，医院医院住院确诊，并符合下列条件的：
1．右心导管检查：静息状态下，平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg；
2．超声心动图检查：肺动脉收缩压≥40mmHg；
3．胸片检查显示肺动脉高压症。
七、特发性肺纤维化
经三级及以上医疗机构住院确诊；提供影像学检测报告、肺功能检测报告或病理报告（3项中2项）。
八、溃疡性结肠炎
有溃疡性结肠炎的临床表现，医院医院住院综合检查后确诊。需提供肠镜、病理及影像学的相关检查报告。
九、克罗恩病
有克罗恩病的临床表现，医院医院住院综合检查后确诊。需提供肠镜、病理及影像学的相关检查报告。
十、肝硬化
医院住院确诊各种原因导致的肝硬化，并符合下列中两项的：
1．肝功能异常：白蛋白＜35g/L、ALT、AST或ALP、GGT高于正常值，或胆红素指标明显升高；
2．B超或CT：肝裂增宽，门脾静脉增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平，脾大，腹水等；
3．胃镜或钡餐：食管静脉曲张或食管胃底静脉曲张；
4．肝穿刺：有假小叶形成或纤维化表现；
5．B超肝脏弹性成像测定值高于正常参考值。
十一、晚期血吸虫病
1．有血吸虫病疫水或疫区接触、生活史；
2．存在肝硬化的临床症状、体征或影像学依据，或存在血吸虫病引起的胃肠道症状或体征；
3．存在肠道、肝脏、脑组织或血清中病原学证据。
十二、自身免疫性肝病
因体内免疫功能紊乱引起的慢性肝病，具有相关临床表现，经二级及以上住院确诊，有下列抗体部分阳性：
抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体（KLM）抗体或抗线粒体抗体（AMA），（或）伴有血IgG增高、肝功能异常或肝脏病理改变。
十三、慢性肾脏病
各种病因导致的肾功能不全，近医院住院确诊为慢性肾脏病，出现肾功能减退（GFR60ml/min/1.73m2）及蛋白尿，且病程≥3个月。
十四、肾病综合征
医院住院确诊为肾病综合征，尿蛋白≥3.5g/d并且血浆蛋白＜30g/d。
十五、慢性肾衰竭（尿*症期）
下列条件之一，需门诊进行规范透析治疗的：
1．非糖尿病慢性肾衰竭患者GFR≤10ml/min，糖尿病慢性肾衰竭患者GFR10～15ml/min；
2．反复出现药物难以控制的高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）或严重代谢性酸中*（HCO3～≤13mmol/L）；
3．药物难以纠正的高血容量性心衰；
4．尿*症脑病；
5．严重的消化道症状、消化道出血。
十六、糖尿病
根据是否需要使用胰岛素治疗分为下列两类：
（一）糖尿病。经二级及以上医疗机构血糖检测确诊为糖尿病，并伴有视网膜病变（有微血管瘤、出血、渗出）、高血压病、冠心病、脑卒中、糖尿病肾病（尿蛋白增高或微量白蛋白高于正常）、肾功能不全或糖尿病肢端病其中之一，需要长期口服降糖药。
（二）糖尿病胰岛素治疗。Ⅰ型糖尿病或因胰腺疾病，需要长期（半年以上）使用胰岛素治疗。
备注：1．无急性代谢紊乱（糖尿病酮症酸中*、糖尿病非酮高渗性昏迷等），应提供非同一天血糖检查结果；2．因急性疾病（如急性心肌梗死、脑中风等）住院时发现的高血糖疾病，应在病情稳定2周后重新检查；3．内分泌专科住院发现的高血糖应提供出院小结，非内分泌专科住院发现的高血糖应提供住院治疗期间的化验单；4．冠心病、脑卒中、糖尿病肾病（尿蛋白增高或微量白蛋白高于正常）或伴有肾功能不全、糖尿病肢端病需参保地（或就医地）最高级别医疗机构疾病诊断证明或相关科室检查报告。
十七、甲状腺功能亢进症
1．医院诊断确诊；
2．除外亚急性甲状腺炎症、产后甲状腺炎、HCG相关性甲状腺*症和甲状腺高功能腺瘤；
3．当地最高级别医疗机构甲状腺素测定（T3、T4、FT3、FT4、TSH）检验报告异常。
十八、甲状腺功能减退症
1．医院诊断确诊；
2．除外口服药物引起的一过性甲减、妊娠期甲减（待分娩6周后重新评估甲状腺功能）、产后甲状腺炎、亚急性甲状腺炎症；
3．当地最高级别医疗机构甲状腺素测定检验报告（T3、T4、TSH）。
十九、肢端肥大症
医院诊断确诊，需要长期使用生长抑素治疗的患者。免疫组化染色GH（+），胰岛素生长因子-Ⅰ水平升高。
二十、脑卒中
1．经住院诊断为脑出血或脑梗死，住院治疗后仍有意识障碍、中枢性面瘫、认知障碍、言语障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、吞咽困难、构音障碍、尿潴留或尿失禁等神经症状，经确诊为脑卒中后遗症，仍需继续治疗；
2．颅脑CT、CTA、MRI、MRA、DSA等检查发现相应的病灶，有脑血管狭窄或闭塞相关证据。
3．超声提示动脉硬化。
二十一、癫痫
医院神经内科专科医师确诊，各种原因导致的癫痫每年发作2次以上需要用药治疗者。
二十二、帕金森综合症
临床上出现静止性震颤或肌强直，并出现静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常四项主征其中两项的，并医院神经内科专科医师确诊，并需要开始抗帕金森病治疗的。
二十三、阿尔茨海默病（老年痴呆）
医院医院临床诊断为阿尔茨海默病，或其他各种原因脑病所致的痴呆患者。
二十四、肝豆状核变性
经住院或门诊确诊为肝豆状核变性，血清检查CP降低，伴有头部CT、MRI、肝功能等异常或K-F环阳性、锥体外系症状、智力障碍或精神异常的表现。
二十五、重症肌无力
出现眼外肌或四肢肌或咽喉肌或呼吸肌等受累症状，医院临床确诊为重症肌无力，并符合下列条件之一的：
1．新斯的明（或腾喜龙）试验：阳性；
2．疲劳试验：阳性；
3．免疫学检测：AchR-Ab滴度升高；
4．胸腺CT检查：显示胸腺瘤改变；
5．肌电图检查报告异常，重复电刺激低频或高频递减；
6．mas受体阳性。
二十六、肌萎缩侧索硬化症
有肌无力、肌萎缩、吞咽困难等上或下运动神经元损害的临床症状，肌电图检查提示至少二个节段损害，医院住院确诊，且病程≥3个月。
二十七、多发性硬化
经脑脊液和核磁共振相应检查等，医院住院诊断确诊。
二十八、青光眼
医院眼科或二医院医师诊断青光眼，不适宜手术治疗，需长期门诊治疗的患者。
二十九、*斑性眼病
1．医院眼科或二医院医师诊断，由于*斑变性、糖尿病性*斑水肿、脉络膜新生血管或视网膜静脉阻塞引起的视力损害；
2．基线矫正视力0.05-0.5；光感-0.5；
3．需有血管造影及光学相关断层扫描（OCT）证实*斑区有新生血管，对于不适合做血管造影者，血管成像（OCTA）证实*斑区有新生血管。
三十、银屑病
经二级甲等及以上皮肤专科医师确诊为银屑病，并且BSA面积＞5%且PASI评分＞5，中度至重度寻常型银屑病或关节型、脓疱型或红皮病型。
对传统治疗无效、禁忌或不能耐受的患者可选择生物制剂治疗。
三十一、白癜风
医院医院皮肤科专科医师确诊为白癜风，并符合下列情况之一的：
1．皮肤累及面部、颈部或双手背；
2．皮损累及总面积≥10cm2。
三十二、重度特应性皮炎
医院医院皮肤科专科医师确诊，传统治疗无效、有禁忌或不耐受，需要用生物制剂进行治疗的中重度特应性皮炎患者。
三十三、精神障碍
1．医院确诊的下列精神疾病：
①精神分裂症、脑器质性精神障碍、双相情感障碍、分裂情感性障碍、妄想性障碍；
②慢性难治性抑郁症、难治性强迫症、躁狂症、多动症、儿童孤独症；
③偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；
④精神活性物质所致的精神障碍。
2．对于“心境障碍”或“抑郁障碍”医院出具证明提示严重程度；
3．上述疾医院的诊断证明或出院小结。
三十四、慢性乙型肝炎
确需进行抗病*治疗的乙肝患者，符合下列条件之一的：
1．①HBeAg阳性，HBVDNA≥拷贝/ml；HBeAg阴性，HBVDNA≥拷贝/ml；②ALT≥2×ULN；如ALT2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。
2．①HBeAg阳性，HBVDNA≥拷贝/ml；HBeAg阴性，HBVDNA≥拷贝/ml；②ALT≥ULN且年龄＞40岁者。
3．B超或CT检查报告肝硬化或肝癌，HBVDNA≥拷贝/ml。
4．已经在二级及以上具备资质的医疗机构开始3个月以上的规范抗病*治疗，仍需继续治疗的。
三十五、慢性丙型肝炎
医院确诊，具有抗病*治疗指征，需要按照临床诊疗规范进行抗病*治疗。
抗-HCV和HCVRNA阳性。根据临床分型分为1b型和非1b型。
本病种治疗终结后，再次申请需提供初治病例及复发的检查报告，经临床专家审核评估，需要继续进行抗病*治疗的，可再次享受门诊待遇。
三十六、结核病
1．医院或具备收治能力的二级医院临床确诊为结核病，
2．具有相应部位结核病的影像学特征；
3．病理学或病原学标志阳性。
4．已实施抗结核治疗，需门诊进行规范抗结核治疗的。
耐药性结核患者需提供药敏检验报告和耐药治疗方案。
三十七、艾滋病
1．HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性，或HIV分离试验阳性，经具备相应资质的医疗机构确诊的患者；
2．当地疾控部门出具HIV抗体确诊检测报告阳性的患者。
三十八、类风湿性关节炎
医院住院或风湿专科门诊确诊，并符合下列中两条的：
1．血沉异常升高或CRP升高；
2．类风湿因子或抗CCP阳性；
3．影像学检查骨关节及周围软组织特征性改变（至少有骨质稀疏），或关节B超、MRI关节滑膜炎。
三十九、强直性脊柱炎
1．出现3个月以上腰背痛、晨僵、脊柱活动受限等症状，活动后疼痛可缓解，但休息不能减轻；腰椎在前后和侧屈方向活动受限；胸廓扩展范围小于正常值；
2．影像学检查：双侧骶髂关节炎2-4级或单侧骶髂关节炎3-4级；或人类白细胞抗原B27测定（HLA-B27）阳性；
3．医院住院或风湿专科门诊确诊。
四十、系统性红斑狼疮
出现颧部红斑、盘状红斑、光敏感等临床表现，医院住院确诊，并符合下列条件之一：
1．出现口腔溃疡、关节炎、浆膜炎等症状；
2．出现精神系统或神经系统症状；
3．血液学异常（溶贫，血三系减少）；
4．免疫学异常（抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体阳性，或抗β2-GP1阳性）；
5．狼疮肾炎；
6．抗核抗体阳性。
四十一、白塞氏病
出现口腔、眼、生殖器溃疡及皮肤特征性皮损并反复发作与缓解慢性过程，医院医院确诊，需要长期治疗的。
四十二、系统性硬化症
临床出现皮肤肿胀硬化、手指的凹陷性瘢痕或硬指、Raynaud征阳性、指趾尖端溃疡等临床表现，医院医院确诊，并符合下列条件之一的：
1．X光检查：肺纤维化、食道运动功能障碍等内脏改变；
2．肺动脉高压或肾脏病变；
3．免疫学检测：抗Scl-70（+），抗着丝点抗体（+）。
四十三、干燥综合征
医院医院确诊，并累及血液、肺、肾脏或肝脏等器官损害的相关检查或证明。
四十四、多发性肌炎
医院医院诊住院确诊，具备肌炎特异性抗体阳性，符合以下任何一项：①四肢近端肌痛肌无力；②肌电图示肌源性损害；③肌活检示肌纤维变性和炎症反应及结缔组织增生；④肌酶升高。
四十五、皮肌炎
医院医院住院确诊，符合下列情况之一：①肌炎特异性抗体阳性；②特征性皮疹。
四十六、结节性多动脉炎
医院医院住院确诊，符合下列情况之一：①动脉造影显示动脉梗塞或动脉瘤形成；②B超或MRI发现受累血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成。
四十七、ANCA相关血管炎
医院医院住院确诊，MPO-ANCA或PR3-ANCA阳性，符合下列4项中的1项：
1．鼻肺肾三联征；
2．肺肾累及；
3．鼻息肉、哮喘、肺非固定性浸润；
4．病理报告证实。
四十八、先天性免疫蛋白缺乏症
经三级医疗机构住院确诊为先天性免疫蛋白缺乏症，需要替代疗法补充抗体免疫蛋白的患者。
四十九、生长激素缺乏症
医院医院住院或门诊确诊，年龄≤18周岁，需长期生长激素治疗的；有相应的检查确诊报告。
五十、普拉德-威利综合征
有明确的病史，伴有严重肥胖、性发育不良、智力轻度低下或特殊面容等典型临床表现；需提供分子遗传学确诊报告。
五十一、脑瘫
医院诊断为脑性瘫痪，年龄≤14周岁，需长期门诊康复治疗的。
五十二、尼曼匹克病
医院医院住院或门诊确诊，提供分子遗传学确诊报告或符合下列5项中3项的。
1．肝脾肿大；
2．有或无神经系统损害或眼底樱桃红斑；
3．外周血淋巴细胞浆和单核细胞浆有空泡；
4．骨髓可找到泡沫细胞；
5．X线肺部呈粟粒样或网状浸润。
五十三、心脏瓣膜置换术后
心脏瓣膜置换术后，需长期进行抗凝治疗的，需提供出院记录和手术记录单。
五十四、血管支架植入术后
血管支架（含外周血管支架）植入术后，需进行抗凝治疗的，需提供出院记录和手术记录单。
五十五、心脏冠脉搭桥术后
冠脉搭桥（支架）术后需长期行抗凝治疗的患者。
本病与冠心病待遇不重复享受。
五十六、器官移植术后
既往有严重脏器疾病史，医院住院手术移植异体器官（组织），移植后需长期服用抗排异药物治疗的。根据移植器官（组织）不同，分为肾移植术后、肝移植抗术后、造血干细胞移植抗术后等（其他）器官移植术后的抗排异治疗。需提供移植手术出院记录和移植手术记录单。
五十七、血友病
1．医院医院血液科专科医师确诊，需要在门诊接受凝血因子输入等相应治疗的。
2．医院凝血因子活性检测报告。
凝血因子活性＜1%为重型血友病。
五十八、特发性血小板减少性紫癜
医院住院确诊，排除继发性血小板减少症，血小板检查减少或骨髓象检查异常。
五十九、再生障碍性贫血
医院医院诊断为慢性再生障碍性贫血或重型再生障碍性贫血（病情稳定期）。
六十、骨髓增生异常综合征
出现血液病临床症状，医院医院住院确诊为骨髓增生异常综合征，并符合下列条件之一的：
1．血象：全血细胞减少，或任1.2系细胞减少表现；
2．骨髓象：有三系、两系或任一系血细胞的病态造血。
六十一、骨髓增生性疾病
医院医院确诊为真性红细胞增多症、原发性血小板增多症或原发性骨髓纤维化，并有血象和骨髓象的检查结果，需在门诊长期用药治疗的。
六十二、白血病
典型的临床表现，医院医院住院诊断为白血病，并经专科医师审核，确需门诊治疗的。需提供血液系统检查报告和上述医疗机构出具的诊疗方案。
六十三、恶性肿瘤
1．医院医院住院或门诊确诊为恶性肿瘤（含淋巴瘤、骨髓瘤），且肿瘤未愈、转移、复发或新发，有相应的病理检查或免疫组化检查报告，需继续门诊治疗的。
2．特殊情况无法取得病理确诊，根据临床症状、影像学检查、肿瘤标志物及多学科会诊后，医院医院住院诊断为恶性肿瘤，需要门诊治疗的。
3．恶性肿瘤根治术后，需临床严密随访的患者，需同时提供相应的手术治疗记录单和病理报告。
根据不同确诊患者的治疗方式，病种认定分为下列3类：
（1）恶性肿瘤（放化疗）：包括各类肿瘤的化疗、放疗、内分泌治疗、灌注治疗
（2）恶性肿瘤治疗（靶向治疗）：有相应靶向治疗药物，符合药物的适用范围，治疗药品在医保目录内，并需提供医疗机构出具的诊疗方案。
（3）恶性肿瘤门诊治疗：无需或不适宜进行放化疗或靶向治疗，但仍需要长期或定期门诊检查或护理的其他肿瘤（或肿瘤术后）患者。
报销限额1、对于冠状动脉搭桥术后、血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术后、支气管哮喘、艾滋病、白癜风、银屑病、晚期血吸虫病患者，在职和退休人员门诊年度医保报销限额为元和元；2、青光眼、重度特异性皮炎、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症患者，在职和退休人员年度限额为元和元；3、对于阿尔茨海默病（老年痴呆）、肝豆状核变性、精神障碍、特发性血小板减少性紫癜、重症肌无力症患者，在职和退休人员门诊年度医保报销限额为元和元；4、骨髓增生性疾病、多发性硬化、肺动脉高压、ANCA相关血管炎、特发性肺纤维化、肌萎缩侧索硬化症(ALS)患者，在职和退休人员门诊年度医保报销限额元和元；5、生长激素缺乏症、尼曼匹克病、肢端肥大症、先天性免疫蛋白缺乏症、普拉德-威利综合征、骨髓增生异常综合征患者，在职和退休人员门诊年度医保报销限额为0元和0元。目前，
市医保中心
正在做好系统改造工作，
确保参保人员及时享受相关待遇。
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