医学之光
第期
双相抑郁治疗流程更新——哈佛南岸计划精神药理学规范哈佛南岸计划精神药理学规范（PAPHSS）于年首次发布双相抑郁的治疗流程，并在年进行了更新。
目前，相关专家工作组重新评估了年的版本，系统回顾了近九年来的相关证据，并最终形成了版双相抑郁治疗流程。
新版的PAPHSS双相抑郁治疗流程以10个治疗节点为基础，如下图所示（由于图片无法翻译，请配合下方文字进行理解）：
在进入双相抑郁的治疗流程之前，需要先明确双相抑郁的诊断。
就定义而言，双相抑郁需要满足重性抑郁发作标准，同时存在轻躁狂或躁狂发作史。
轻躁狂的回溯性诊断比较困难，但追求诊断的严谨性是十分重要的。
若患者存在以下特征，则应怀疑软双相（pre-bipolar）抑郁的可能：双相障碍或家族自杀史阳性；起病年龄小；既往迅速缓解频繁复发；既往有产后精神病或严重心境紊乱史；既往抗抑郁药治疗反应不佳；既往使用抗抑郁药期间出现激越、易激惹或自杀倾向。
此外，若抑郁患者存在非典型特征，包括睡眠过多、食欲亢进伴体重增加、灌铅样麻痹、对拒绝高度敏感，也应密切监测有无轻躁狂或躁狂发作的可能。
心境波动在季节性模式的个体罹患双相障碍的风险也较高。
01节点1:患者是否需要电休克治疗ECT对于双相抑郁是一种行之有效的方式，对于有严重自杀倾向、紧张症、入量不足及躯体条件不允许使用精神药物的患者，ECT可能是非常需要的。
对于双相抑郁，ECT有65-80%的短期应答率以及53%的症状缓解率。
药物治疗失败并非电休克治疗有效的可靠预测因素，联用精神药物不影响电休克的疗效，而抑郁发作持续时间较长者的有效率可能更高。
02节点2:患者当前未使用心境稳定剂若患者当前未使用心境稳定剂，则推荐一下五种药物：锂盐、喹硫平、拉莫三嗪、鲁拉西酮、卡利拉嗪。
这些药物可作为节点2的第一选择。
1锂盐虽然锂盐无FDA批准的可应用于双相抑郁的适应症。
但由于其显著的抗自杀以及降低长期死亡率的效应以及其独特的神经保护效应使得治疗获益。
锂盐单药治疗即可显著预防躁狂以及抑郁复发，尽管对快速循环型患者疗效欠佳，但其他的心境稳定剂也存在这一问题。
2喹硫平喹硫平有FDA的适应症，但目前还没有大型的研究明确其量效关系。
对于躁狂发作也有适应症，但未获批单药用于双相的维持治疗。
有体重增加等代谢副作用以及潜在的QTc间期延长风险。
3拉莫三嗪没有FDA双相抑郁的适应症，但由于其副作用风险较低（相比于前两者）.
治疗双相抑郁急性发作的证据不一，但维持治疗预防复发的证据是可靠的。
需要注意的是，拉莫三嗪对于躁狂没有很好的效果。
4鲁拉西酮有FDA双相抑郁的适应症，用于双相抑郁急性发作的疗效与喹硫平相当。
大部分抗精神病药物都具有抗躁狂效应，但有个案报道鲁拉西酮可能诱发躁狂或轻躁狂，在较低剂量的时候尤其明显（如40mg）。
5卡利拉嗪有FDA双相抑郁的适应症，治疗双相抑郁急性发作的NNT（需治疗人数，数字越小疗效越好）为10，而鲁拉西酮和喹硫平分别为5和6。
卡利拉嗪的主要副作用为恶心、静坐不能以及锥体外系反应，且具有剂量依赖性。
与喹硫平相比，都拥有躁狂和抑郁的适应症，但抗抑郁的疗效差于喹硫平，但相对于喹硫平代谢副作用较轻。
除上述五种药物之外该文献还讨论了奥氟合剂(OFC)、丙戊酸盐以及抗抑郁药的使用：
奥氟合剂：OFC有双相抑郁的适应症，但由于其代谢副作用，故不推荐在治疗早期使用。本文献并不推荐单独使用奥氮平单药治疗，此外OFC的组合也似乎无法推广至其他第二代抗精神病药和抗抑郁药的组合。
丙戊酸盐：无FDA适应症，就几项小规模研究来看，丙戊酸盐对双相抑郁可能有效。综合考虑其疗效证据、不良反应（主要是体重增加）以及潜在致畸形，不推荐用于一线治疗。
抗抑郁药：相比于第二代抗精神病药以及锂盐、拉莫三嗪，抗抑郁药的总体副作用较少。然而，双相1型患者不建议单用抗抑郁药，尤其是有混合特征的患者，与心境稳定剂联用也未被推荐。用于双相2型抑郁早期治疗也需要更多的研究支持。
03节点3:是否在使用锂盐血锂0.8mEq/L时针对双相抑郁的疗效可能不足，应提高至0.8mEq/L；
如疗效不好，则进入节点7，考虑使用喹硫平、拉莫三嗪、鲁拉西酮或卡利拉嗪。
04节点4:是否在使用抗惊厥药如卡马西平、拉莫三嗪或丙戊酸盐？
首先应优化剂量，如拉莫三嗪剂量可以达到-mg/d。
如优化剂量后，疗效仍欠佳，可联用或者换用锂盐、喹硫平、鲁拉西酮、拉莫三嗪或卡利拉嗪。
选药时应考虑患者是否有覆盖躁狂症状的需求。
一些医生倾向于在丙戊酸盐的基础上联用抗抑郁药，然而根据STEP-BD（双相情感障碍系统强化治疗计划）研究显示，此时联用抗抑郁药与联用安慰剂并无差异。
如保留卡马西平，则禁止联用鲁拉西酮（卡马西平可以使鲁拉西酮血药浓度降低85%）。
此外卡马西平也会加速卡利拉嗪代谢。
05节点5：是否在使用喹硫平、鲁拉西酮或卡利拉嗪单药治疗？在喹硫平的基础上联用锂盐是合理的，也可以联用丙戊酸盐（不作为最优先的选择）。也可以考虑喹硫平联用拉莫三嗪。
06节点6:是否在使用抗抑郁药/奥氮平/奥氟合剂？同节点2，此类药物不应优先使用，建议同节点2，可在两周内逐渐减停这些药物，与此同时启动锂盐、喹硫平、拉莫三嗪、鲁拉西酮或卡利拉嗪治疗。
07节点7:经过前面的节点治疗后，患者是否仍处于抑郁状态？在进入节点8之前，可试用节点2中的全部五种药物（如患者和医生可以接受），包括通过换药加药试用联合治疗方案，同时也应考虑到这些治疗方案对躁狂的预防效果。
此节点是否可以使用抗抑郁药存在争议，同样也不推荐奥氟合剂。
08节点8:针对非快速循环型患者，考虑联用丙戊酸盐或抗抑郁药如果患者当前或既往有过混合状态，则应避免使用抗抑郁药，且混合状态期间应停用一切抗抑郁药。
针对双相2型患者，可考虑使用抗抑郁药单药治疗，但前提是没有混合特征（此处混合状态的定义为抑郁发作的基础上有至少两个轻躁狂症状），并密切观察轻躁狂/躁狂发作迹象。
如患者近期或既往有过快速循环史，也应避免使用抗抑郁药。
在这个节点上，丙戊酸盐可作为治疗的选择。基于专家组建议，此时丙戊酸盐剂量应使其血药浓度达到常规范围上线，如70-90ug/ml。
09节点9：对于高危患者，持续避免使用抗抑郁药此时可考虑使用丙戊酸盐或奥氟合剂。
10节点10:难治性双相抑郁需回顾双相抑郁诊断，事实上，每个节点治疗反应不佳时均应回顾诊断的正确性。
电抽搐疗法可作为首先，有效率可达50%以上。
其他治疗选择无明显优先级，如其他物理治疗、兴奋剂、普拉克索、氯氮平、联用欧米伽-3脂肪酸、联用阿立哌唑、联用睡眠剥夺以及光疗、联用甲状腺素T3等。
结语作者指出，尽管双相抑郁的治疗流程已更新至第三版，但双相抑郁的治疗对于医生以及患者而言仍颇具挑战性，一、二、三线治疗均存在不确定性。
从业者需要不断