译者：刘睿（浙江大学医院）
审校：郑剑兰（医院、陆*第73医院）
前言
妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期最常见的并发症之一，是指在妊娠期间首次诊断或确认的糖耐量异常，并且不符合妊娠期显性糖尿病的诊断标准。如果血糖水平足够高到与非妊娠期糖尿病的诊断标准相一致，则称之为“妊娠期间的糖尿病（DIP）”。DIP一般指在妊娠期间第一次发现的未经诊断的糖尿病，但常需要在产后确认。尽管GDM通常在产后恢复正常，但与围产期和远期母婴的严重疾病相关。
对于本指南中使用的GDM诊断标准，已有广泛（但不是普遍）的共识，包括得到许多专业组织的认可，如澳大利亚妊娠学会糖尿病（ADIPS），国家卫生与医学研究理事会，澳大利亚助产士学院，国际糖尿病和妊娠研究小组，澳大利亚糖尿病教育工作者协会，医院新西兰妇产科学院，国际妇产科联合会和世界卫生组织。
1.患病率
被诊断为GDM的孕产妇越来越多，这可能与孕产妇的年龄和体重指数（BMI）的增加，并/或与GDM定义的变化有关。
?昆士兰州年GDM发病率（截至年1月31日）为13％
?澳大利亚年住院分娩的GDM发病率为14％
?至年2年间，GDM的发病率增加了3倍
?45-49岁高龄孕产妇发生GDM的可能性是其他人群的4倍以上
?-年的治疗中：32％的患者需要胰岛素治疗；8％的患者需要口服降糖药物。
2.糖尿病的分类
?GDM：妊娠期发生或首次发现的糖耐量异常；血糖升高不及显性糖尿病严重。
?DIP：妊娠期发生或首次发现的高血糖；血浆葡萄糖水平超过了非妊娠期糖尿病诊断的阈值；表明可能孕前已存在或未被诊断的糖尿病，且要产后才能明确诊断；需要额外的管理（超出降低异常血糖水平所需的）。
?1型糖尿病：人体不再产生自身的胰岛素，也无法将葡萄糖转化为能量，这是由于β细胞破坏导致的几乎完全的胰岛素缺乏；通常伴有自身免疫标记物，包括抗GAD，抗IA-2A抗体和抗胰岛素抗体；每日需要注射或连续皮下胰岛素输注（CSII）泵注射胰岛素；一般是在非妊娠期（怀孕之前或之后）诊断的。
?2型糖尿病：由胰岛素抵抗和/或胰岛素产生不足引起的高血糖；生活方式的改变（饮食和体育锻炼）是管理的基石；通常需要口服降糖药和/或胰岛素治疗；如果使用非胰岛素注射剂（例如GLP1激动剂），由于缺乏妊娠期间使用的安全性数据，这些药物应在妊娠诊断后就停止使用；一般是在非妊娠期（怀孕之前或之后）诊断的，也可在妊娠期以糖尿病的形式出现（产后确诊）。
?糖尿病前期：血糖水平高于正常但不足以诊断糖尿病的情况包括空腹血糖受损（IFG）和/或糖耐量受损（IGT）；诊断是在非妊娠期（怀孕之前或之后）确定的。
风险评估
糖耐量异常对母婴健康有直接的、近期和远期的影响，可以通过适当的治疗加以预防，应与所有孕妇讨论实现或保持健康生活方式的好处，如营养、妊娠期体重增加和体育运动等。1、危险因素
评估所有怀孕初期妇女是否存在与GDM相关的危险因素。目前尚不清楚是否所有危险因素都具有同等预测值。
?种族：以下人群面临更大的风险：亚洲、印度次大陆（印度，巴基斯坦，孟加拉国，尼泊尔，斯里兰卡，不丹和马尔代夫）、原住民和/或托雷斯海峡岛民、太平洋岛民、毛利人、中东、非洲非白人。
?孕产妇因素：既往高血糖或GDM；年龄大于或等于40岁；肥胖（BMI大于30kg/m2）；糖尿病家族史（糖尿病患者一级亲属或姊妹）；既往有大于胎龄儿（LGA）分娩史；多囊卵巢综合征；既往围产儿死亡史；既往皮质类固醇、抗精神病药使用史；多次妊娠。
2、降低风险的措施
与标准护理相比，在妊娠15周前开始的生活方式干预可降低GDM的发病率（妊娠晚期则无效）；益生菌在预防超重或肥胖妇女的GDM方面未显示出任何已证明的作用；低维生素D水平（与发展为GDM的风险增加有关，与妊娠晚期，GDM患者的血浆葡萄糖水平（BGL）低于最佳血糖水平相关，高危人群需要补充维生素D，以期降低GDM的风险，如果孕产妇的维生素D很低（低于50nmol/L），补充维生素D可降低GDM的风险）；目前尚不清楚，妊娠期间体育锻炼/运动是否可预防GDM，但这确实会限制妊娠期体重增加（GWG），并降低剖宫产和分娩LGA儿的风险。
3、GDM风险
?GDM引起的孕产妇风险
妊娠期间BGL升高与母婴不良结局存在明显的相关性，且独立于其他已知因素，妊娠不良结局的持续风险遍及于孕产妇不同的血糖水平，包括低于GDM诊断值的水平。关于孕产妇高血糖对母婴结局的危害程度，存在各种不同质量和相互矛盾的证据。
孕产妇的近期风险：子痫前期、引产、手术分娩、妊娠期高血压疾病、剖宫产、早产分娩、羊水过多、产后出血、感染、产伤。
孕产妇的远期风险：后续妊娠复发性GDM（GDM影响妊娠的风险程度随GDM孕产次数的增加而增加，增加再次妊娠发生GDM的风险（OR，13.2；95％CI，12.0-14.6），GDM在第二次和第三次妊娠中的发生率4.2-4.7%）；进展为2型糖尿病的风险增高；产后平均11.4年患糖尿病或糖尿病前期的风险为52.5%；糖代谢综合征的风险增加（例如IFG，IGT或2型糖尿病）；代谢综合征的风险；心血管疾病的风险；肾脏疾病。
?GDM引起的胎儿风险
胎儿/新生儿的近期风险：早产，尤其是孕产妇严重高血糖且需要胰岛素治疗的；巨大儿，特别是孕产妇严重高血糖且需要胰岛素治疗的；新生儿超重和肥胖症；产伤的风险随着胎儿生长加速和体重增加而增加（骨折、神经麻痹）；低血糖；呼吸窘迫综合征；*疸；低钙血症；多囊血症/高黏度；心脏异常，包括肥厚性心肌病和随之而来的左心室流出道梗阻；如果GDM控制不良或未治疗，引起空腹血糖升高，则会导致死产（晚期）。
?婴儿的远期风险：风险增加（糖耐量受损、2型糖尿病、超重或肥胖）；没有足够的证据证明GDM的管理策略可降低远期风险。
妊娠期糖尿病及糖尿病的诊断
GDM：诊断的依据是妊娠期间空腹口服75g葡萄糖耐量试验的结果（一项或多项血糖水平升高足以诊断GDM）空腹血糖或HbA1c值较高，对诊断GDM有很高的价值。DIP：诊断的依据是血糖水平超过诊断糖尿病的阈值；如果妊娠期间发现糖尿病：孕产妇需在有治疗经验的中心/诊所管理；筛查糖尿病的并发症（如视网膜病和肾病），妊娠并发症的风险较高；考虑使用小剂量阿司匹林预防子痫前期；产后检查以确认或排除非妊娠期糖尿病。产前保健
GDM孕产妇的产前保健目标：有效控制糖尿病、监测孕产妇并发症、预防胎儿/新生儿并发症、提供常规产前保健。1、产前保健
?产前检查
根据临床情况制定个体化的产检计划，如果血糖水平不理想或有其他复杂因素（如高血压，子痫前期，巨大儿，胎儿生长受限）需要增加产检次数，妊娠16周前确诊的GDM或DIP需要加强监测和监测，因为这很可能是妊娠前糖尿病或糖尿病。
?所有GDM的初步临床评估
妊娠期间均应进行所有常规的产前评估，为妊娠合并糖尿病的孕产妇制定个性化的护理计划（定期检查并更新计划），建议在妊娠28–30+6周时超声监测评估包括胎儿腹围（AC）在内的胎儿生长情况，并为以后的评估建立基线；对血清肌酐进行有序的实验室评估。
?GDM诊断后的保健
回顾病史-既往GDM病史和药物治疗史，在诊断后一周内咨询糖尿病宣传教育家和营养师，提供社会心理评估和支持-根据需要而定，启动BGL自我监测，回顾孕前BMI并讨论个性化的健康增重目标，讨论生活方式，包括体育锻炼和戒烟（如需要），妊娠28–30+6周时的超声和实验室检查，包括血清肌酐，如果药物治疗开始，糖尿病教育家应在三天内跟进，并每周复诊，预约下次复诊时间（在诊所，通过电话、远程或e-mail等），每两周一次，直到妊娠36周，每周一次，直至出生，如果伴肥胖，应请麻醉科会诊。
2、孕产妇保健
?监测
GDM孕产妇在整个妊娠期间需要加强监视，考虑是否存在其他危险因素，以确定产检模式和频率；每次产检时，应重新评估是否需要增加多学科团队成员的会诊，审查血糖水平的自我监测记录，评估社会心理需要，并酌情提供适当的支持或转诊——考虑与GDM诊断和管理有关的压力，回顾生活方式——体重增加趋势，饮食，运动，戒烟（如需要），尿蛋白检测，超声检查。
?体重
孕前肥胖和孕期体重过度增加是GDM分娩巨大儿的独立危险因素，与没有GDM的体重正常的孕产妇相比，GDM体重正常孕产妇分娩LGA儿的可能性是1.94倍（95％CI1.43–2.68），GDM肥胖孕产妇分娩LGA儿的可能性是5.47倍（95％CI4.34–6.90），以一种敏感且非判断性的方式讨论孕期体重增加，最大程度地减少孕产妇的焦虑；第一次产检就评估孕前体重指数，推荐和讨论理想的孕期体重增加，建议的GDM孕期体重增加与其他孕产妇相同，每次产检时都要测体重，孕期快速的体重增加可能表明羊水过多，孕期体重增加不足或体重减轻可能反映了不适当地限制饮食摄入和/或饮食质量的不良；尚未接受饮食管理的孕产妇，建议找营养师进一步咨询。
?尿液检查
每次产前检查尿液，蛋白尿可能表明有其他并发症（如子痫前期、肾功能不全或肾病），尿糖不足不是血糖管理不充分的可靠指标。
3、特殊考虑因素
?哺乳前准备
应告知GDM孕产妇母乳喂养的益处，包括预防新生儿低血糖、儿童肥胖、以及母婴糖尿病等。
?DIP
检查和/或推荐超声监测胎儿生长发育，因为先天性异常的风险可能增加，如果孕早期血糖高于目标水平可提供三维超声检查；检测视网膜病变，因为这与子痫前期的风险的显著增加有关，建议验光师或眼科医生检查；测试尿微量白蛋白，因为并发严重肾病和子痫前期是GDM早产的最常见原因；考虑在妊娠16周之前开始预防子痫前期的发生（阿司匹林和/或补钙）。
4、胎儿监测
目前关于胎儿健康的特定产检及其频率的证据或共识有限，监测类型和频率受其他妊娠并发症（如产前出血，子痫前期，胎儿生长受限）以及孕产妇高血糖严重程度的影响，妊娠29-33+6周时超声检查胎儿腹围（AC）大于胎龄或等于第75百分位，与胎儿高胰岛素血症和LGA儿出生的风险增加有关，可能需要更多的降糖治疗，如果超声检查显示胎儿生长正常，可以考虑放宽血糖指标。
?胎儿生长与健康
进行胎儿大小和羊水量的临床评估，从妊娠28–30+6周开始超声测量胎儿AC，评估GDM对胎儿影响，对控制不良或需要药物治疗或合并危险因素（如肥胖，高血压，LGA或SGA、既往死胎病史）的糖尿病孕产妇，应考虑每周2-4次的超声检查，如果怀疑胎儿生长受限，请按照常规的胎儿影像学检查，包括脐动脉和大脑中动脉多普勒，如果发现胎儿生长过快或AC超过第75百分位，则应考虑加强监护，其中包括：降低目标血糖进行血糖管理；药物治疗；超声检测的频率。
5、社会心理支持和教育
情绪健康是糖尿病护理和自我管理的重要组成部分，孕产妇与医疗保健工作者之间的融洽关系可增强孕产妇的依从性，GDM孕产妇有效治疗反应的障碍包括抑郁症，饮食失调，压力和焦虑。
?心理支持
支持孕产妇积极改变生活方式，GDM的诊断，以及对GDM和2型糖尿病的近、远期风险的教育，可以激发孕产妇长期的改变，进行心理社会评估，并根据需要将孕产妇转诊至心理健康服务机构寻求支助，运用策略支持行为改变，包括自我监控，目标设定，问题解决和激励的访谈。
6、自我监测
?血糖水平自我监测
向GDM的孕产妇推荐BGL自我监测，根据血糖的指标和妊娠进展，减少或增加BGL自我监测频率。
?目标血糖水平
BGL的趋势模式和平均值比单个结果更重要（这可反映与饮食和生活方式有关的因素），建议的监测标准：空腹-小于或等于5.0mmol/L；进餐后1小时-小于或等于7.4mmol/L；进餐后2小时-小于或等于6.7mmol/L。如果一周内BGL两次在同一测试点升高，需核查最近的饮食调整，体育运动干预，和药物治疗。
药物治疗
1、二甲双胍
?用药指征
考虑饮食和运动因素后，一周内的平均BGL升高（每天同一时间监测），超声检查显示早期巨大儿（AC高于第75百分位）或将胎儿生长加速至第95百分位，轻度的总体血糖水平升高或空腹血糖水平升高。
?禁忌症
可能改变肾功能的情况、严重肝功能不全、超声检出的FGR或SGA、持续的恶心和呕吐或其他无法忍受的胃肠道反应、如果发展为子痫前期，就考虑停止治疗、乳酸性酸中*、严重脓*血症。
2、胰岛素治疗
胰岛素治疗在妊娠期是安全的，选择速效类似物控制餐后高血糖，比人胰岛素更稳定，更灵活，没有证据表明特定胰岛素类型或胰岛素方案治疗GDM的优越性。大约27％的GDM孕产妇需要胰岛素治疗。
?用药指征：积极的非药物疗法和/或二甲双胍治疗后，高血糖仍超过目标值。
分娩
分娩时机：如果治疗得当，且无巨大儿或其他并发症，可以等待自然分娩（除非有其他引产的指征），如果怀疑巨大儿或其他并发症，考虑在38–39周分娩，RANZCOG建议仅在39孕周前单纯怀疑巨大儿并不是引产的指征。引产：没有证据表明GDM但胎儿正常孕产妇与没有GDM孕产妇的引产指征应不同，在提供期待和引产咨询时，应考虑会有死产风险的并发症（如子痫前期，胎儿生长受限，肥胖）。分娩方式：如果估计胎儿体重为：少于g，通常适合阴道分娩，–g，请考虑其他个人因素（例如，孕产妇身高，孕产史，既往有否巨大儿肩难产分娩史，估计胎儿体重的局限性），超过克，考虑选择剖宫产，并提供利弊的咨询，但没有足够的数据确定剖宫产可降低产伤的风险，与自然分娩相比，GDM孕产妇因肩难产导致阴道助产的风险增加。来源：昆士兰卫生组织