在神经科，经常遇到患者因为失眠、头痛、肢体感觉异常或躯体疼痛等症状就诊。经各种检查，往往发现不了确切器质性病因。
由于情感症状被掩盖，很难正确识别这些其实是焦虑、抑郁或躯体化障碍的表现，导致病情迁延、资源消耗，甚至加剧医患矛盾。
对此，中华医学会年发布了《医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊疗专家共识》。我们已经帮你把要点总结好啦。
关于诊断
「状态」和「障碍」
「状态」是症状学诊断，「障碍」则符合精神科相关疾病诊断标准。
一般不主张非精神科医生做出「障碍」诊断。
与躯体疾病的关系
焦虑、抑郁与躯体化症状可能由躯体疾病产生，可能与躯体疾病并存，亦可单独存在。需识别主要的临床相，是否达到「障碍」的程度。
识别与诊断
焦虑识别要点：过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬。推荐「90秒4问题询问法」和GAD-7等快速筛查与评估。
焦虑90秒4题询问法：
你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？
最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？
是否有一些特殊场合或情境更容易让你紧张、焦虑？
你曾经有过惊恐发作吗？即突然出现强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状？
抑郁识别要点：情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不足或疲劳感以及自伤或自杀观念/行为。推荐PHQ-2、「抑郁90秒4问题询问法」、PHQ-9等用于医院抑郁快速筛查与评估。
抑郁90秒4问题询问法：
过去几周（或几月）你是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣减少了？
除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？
你经常早醒吗？（事实上你并不需要那么早醒来）
你近来是否经常想到活着没意思？
躯体化症状识别要点：存在对躯体症状持续过度的焦虑、不恰当思维，症状涉及多个系统，反复就医，由此造成社会功能缺损。躯体化常伴有焦虑或抑郁症状，但多不典型，推荐PHQ-15、SSS（躯体化症状自评量表）等快速筛查与评估。
进一步诊断则需借助量表工具，并按照ICD-10中F40－F48相关条目进行。
关于治疗
治疗原则
主要考虑综合性治疗策略。
症状较轻者可给予健康教育和心理支持；
症状较重应考虑药物治疗或药物联合心理治疗及物理治疗，必要时请精神科医师会诊或转诊；
重度抑郁发作、复发性或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、存在自杀风险、伴有精神病性症状或妊娠期、产后妇女的严重抑郁、严重躯体形式障碍患者，应请精神科医师会诊或转诊。
药物治疗
（一）药物种类
新型抗抑郁药（常用剂量）
SSRIs：氟西汀（~mg/d）、西酞普兰（20~40mg/d）、艾司西酞普兰（10~20mg/d）；
SNRIs：文拉法辛（75~mg/d），度洛西汀（60~mg/d）；
NaSSA：米氮平（15~45mg/d）；
SARIs：曲唑酮（50~mg/d）；
NDRIs：安非他酮（~mg/d）；
褪黑素受体激动剂和5-羟色胺2C受体拮抗剂：阿戈美拉汀（25mg/d）；
NRI：瑞波西汀。
经典抗抑郁药TCAs：阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪。
抗焦虑药BZDs：阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮等。
选择性5-羟色胺1A受体激动剂：丁螺环酮，坦度螺酮。
其他配方/合剂药物：氟哌噻吨美利曲辛；
β受体阻滞剂：普萘洛尔；
中药制剂：乌灵胶囊等。
（二）药物治疗的一般推荐建议
焦虑药物治疗
广泛性焦虑
惊恐障碍
恐怖性焦虑障碍
中药制剂也可用于焦虑伴轻中度抑郁或睡眠障碍的辅助治疗。
推荐意见：急性、严重焦虑症状或伴明显睡眠障碍时建议BZD药物和抗焦虑、抑郁药物联合使用。一旦焦虑症状缓解，为防止药物依赖，应在4周内逐步停用BZD药物，以抗焦虑、抑郁药物维持治疗。躯体疾病患者应尽量选择推荐首选药物，避免使用抗精神病药物。
抑郁药物治疗
推荐意见：轻中度抑郁可采用推荐的首选药物治疗，重度抑郁也可考虑TCAs治疗，具自杀观念及行为者转精神科治疗。难治性抑郁需加用增效剂或联合用药，建议精神科医生参与治疗方案的制定或转精神专科治疗。严重躯体疾病或老年患者伴抑郁障碍，因为安全性与耐受性建议使用首选药物治疗。
躯体化药物治疗
推荐意见：对躯体化症状尽量避免使用抗精神病药，确实难以治疗的病例或有明显的精神症状可以使用小剂量非典型抗精神病药物如维思通、奥氮平、喹硫平等。氟哌噻吨美利曲辛同时含抗精神病和抗焦虑、抑郁成分，也可用于治疗躯体化症状。
（三）药物治疗具体推荐
疗程
强调足量足疗程。急性期争取在6～12周完全缓解；巩固治疗期需持续4～6个月；维持治疗期首次发作6～12个月，第2次发作3～5年，3次以上发作应长期维持。
药物调整药物治疗起效时间有差异，一般1～2周开始起效，治疗6～8周后仍然应答不良，可换用另一类抗抑郁药或联合用药。
一般不推荐2种以上抗抑郁药联用，伴有严重失眠的焦虑、抑郁、躯体化患者治疗初期，或足量、足疗程、单一抗抑郁药治疗疗效不佳时可考虑联用不同机制的药物或增效剂。
特殊人群及神经科需注意的不良反应
氟西汀、舍曲林和氟伏沙明对于儿童青少年相对安全，需注意监测可能增加的自杀风险及生长发育情况。
老年患者首先推荐抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微的SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs等，剂量应个体化，初始剂量为最小推荐初始剂量的1/2～1/4，缓慢增量。
慎用抗焦虑、抑郁药物，在治疗起始及加量过程中须规律监测肝肾功能。须特别注意阿戈美拉汀的肝功能损害风险。
SSRIs有抗血小板活性作用，在与抗凝或抑制血小板聚集药物联用和已知有出血倾向的患者使用时，建议监测出血的临床征象及相关指标。
SSRIs过量服用的*性显著低于文拉法辛、米氮平和TCAs。对青光眼和前列腺肥大患者建议使用SSRIs和SNRIs等抗胆碱能作用轻微药物。
（四）神经科常见躯体疾病的治疗推荐
神经系统疾病
痴呆患者应选择抗胆碱能作用小的安非他酮、氟西汀、舍曲林、曲唑酮等。
西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰等SSRIs类及TCAs中的阿米替林等药物对卒中后抑郁有效。
卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪等同时具有治疗癫痫和稳定情绪的作用，而巴比妥类药物可能增加抑郁的风险。
乌灵胶囊可有效改善癫痫患者的抑郁且不增加癫痫发作频率和严重程度。
安非他酮、TCAs等应避免用于不稳定的癫痫发作患者，SSRIs和SNRIs诱发癫痫发作的风险较小。帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊可明显改善帕金森病抑郁症状，且不加重帕金森病的运动症状。
TCAs和SNRIs能有效预防偏头痛和紧张性头痛。
心血管疾病有心血管疾病的患者使用SSRIs、SNRIs、安非他酮等相对安全，但需注意高剂量的此类药物与QT间期延长相关（如西酞普兰）。
SSRIs的使用可降低心肌梗死后抑郁患者心血管病再发率和病死率。
使用SNRIs类药物需注意监测血压。
TCAs和曲唑酮可使降压药的α受体阻滞作用得到增强，需注意防止体位性低血压。
安非他酮很少发生心血管不良反应，因而较适合老年患者长期服用。
焦虑、抑郁与躯体化症状诊疗流程图
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dxy.cn题图：视觉中国
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