岐*故事19桃核承气汤
桃核承气汤在临床上经常用。在20多年前，有一个22岁的女孩儿，她的母亲带着她来找我看病。她是什么病呢？每到月经期，她就烦躁不宁，甚至不能够在家里头呆着。不能控制自己的情绪，找我看病的时候她22岁。我说你这个病多长时间了？她说她14岁来的月经，从第一次来月经她就心烦意乱，急躁，以后每次月经前就坐卧不宁，然后来月经期间，她就不能控制自己的情绪，或者大吵大闹，或者乱跑乱跳，甚至光着脚丫马路上去跑这些情况都有的。我说，你月经一过和正常人一样吗？她说一样，能够上学，能够工作。我说，那医院给你诊断什么病呀？怎么治疗呀？她说北京医院我都去了，除了电休克我没用过以外，抗精神分裂证的这些药我都用过了，就是没有什么疗，我说那你的月经准不准？她说我的月经不准。就是说，或来或不来，不定期。我说那你能不能知道什么时候来月经？她说我能知道，我只要心烦意乱，大便干燥，嘴里头不是味儿，我就知道快来月经了，我也知道我的病就快犯了。我说那你这个病西医怎么诊断的？医院把我诊断为周期性精神性分裂证。大家知道，精神分裂证这个病是很不好治的，一旦诊断为精神分裂证的话，这个人就意味着她的一生不能像我们正常人一样，来过一个普通人的生活。它常常遗留有社会能力的缺损。我对精神性分裂证这种病，也是感到非常非常头痛的。我说我治精神病应当没有更多的经验，20几年前我没有更多的经验啊，我想先从给你调月经开始，我说你的月经血块多不多？她说多。来之前有什么表现呢？来之前就肚子痛，腰痛，来的时候月经也不畅快，心烦意乱，心烦气噪，然后大便干燥。她说嘴里头不是味儿。我仔细问她，就是一种口苦的感觉。我说这样，你来月经之前，有这个正症状之前，你就吃我3付药。开的什么方，桃核承气汤。因为她大便有干燥，（所以用）桃核承气汤，就吃3付药。如果说3付药（服到）第2付药月经来了，那么月经来的第一天，你还可以把这付药（第3付药）吃完。如果说吃了3付药，月经还没来，或者将要来了，你就再抓1付，一直吃到月经来的那一天为止。药没有吃完，月经来的那一天，药还可以吃。第二天以后就不要再吃了。好，第一个月经周期抓了3付药，吃了3付的第二天，她说药没了，没想到第二天月经就来了，吃这个药的时候大便特别通。头一天她的药吃完了，她大便一天就泻了3、4次，然后第二天呢2、3次，第三天呢1、2次，她就觉得那一次来月经之前的心烦、躁狂这些症状就比过去要好多了，能够自己控制自己。月经过后，这一个周期就算是没有大发作。下一个周期她感到快要来的时候，又开始吃药，也是吃了3付，那么症状比第一个周期就更轻。治疗三个周期后，她基本觉得就不怎么发作了。但是月经过后，她觉得特别特别累，她又找我去了，我按照你的嘱托连着吃了3个周期，确实这个精神症状控制住了，但是我月经过后，就是比过去要累多了，特别特别的累。我想这可能是活血化瘀药、泄热药，再加上月经前用的这些药，再加上月经过后气血不足所造成的，然后呢，月经过后我就给她用了一些养血的、益气的、化痰的药，为什么要化痰，因为怪病多由痰作祟。这样化痰的和调和脾胃的方子，那么也吃上一个星期，吃上一个星期就不再吃了。这样的话，在月经之前用桃核承气汤，在月经之后用养血、调气、化痰、调补脾胃的方子，一共治了大概是6个周期，半年多，从此，她这个周期性精神分裂证的症状就缓解了，西药也再没用。年，我们恢复高考，她考到经贸大学，对外经济贸易大学，入学的考分是很高的，说明她当时的智力发育很好。因为她有这个病，所以她结婚很晚，后来她结婚的时候，就把我请到她的婚礼上，我就特别留意观察她的说话、行动，还有没有如狂的这种表现，我发现她在婚礼上彬彬有礼，做什么事情都恰如其分，我就偷偷地对她说，你过去的那些表现现在完全没有了。她说，郝大夫，在这个场合知道我过去的人，只有您一个人，您千万给我保密。你想想得过精神分裂证的人，再要找对象，再要结婚的话，人家心里总是有所顾忌的，我说我会给你保密的。后来她生了一个儿子，这个儿子今年十四、五岁吧，这个人在美国的一家公司工作。那边的工作压力很大，这么多年来她也没有复发过，月经现在也是正常的。所以我们用桃核承气汤来治疗痛经，来治疗妇女经期的经期的精神躁狂，是有很好的疗效的。桃核承氣湯證
桃核承氣湯是大黃類方的活血化瘀劑，具有通下逐淤的作用。桃核承氣湯是調味承氣湯加桃仁、桂枝。張仲景用於治療“熱結膀胱，其人如狂，血自下”、“少腹急結”等，這裡的膀胱是少腹部的代名詞，熱結是里實熱證。其人如狂是指神經系統興奮性增高的煩躁不安，譫語類似精神錯亂的狀態，為淤血證、里熱證之一。少腹急結為少腹部拘急疼痛，按之更甚。血自下的血當為色紫黑，易凝固。
方證特點：
1、大黃證；
2、少腹部拘急疼痛，按之更甚；
3、出血紫黑、已凝固結塊；
4、精神不安，如狂；
5、舌質暗紅或紫，舌面乾燥，唇暗紅，面紅。
桃核承氣湯方（原文）：桃仁五十個，大黃四兩，桂枝二兩，甘草二兩，芒硝二兩。上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，納芒硝，更上火微沸，下火。先食溫服五合，日三服，當微利。
現代常用方：桃仁12g，大黃12g，桂枝6g，甘草6g，芒硝6g。
本方證需與桂枝茯苓丸證、血府逐瘀湯證相鑒別。三方均可治療淤血腹痛，但在腹痛的部位上，血府逐瘀湯證為痛在胸脅，桂枝茯苓丸與本方痛在少腹。桂枝茯苓丸與本方的腹痛部位相似，但本方有明顯的大黃證，精神癥狀與便秘也以本方為重。
桃核承气汤
本方主治太阳蓄血轻证，证见少腹急结，小便自利，其人如狂，或发热，午后或夜间为甚，舌红苔*或有瘀斑，脉沉涩。方用硝*草以通下瘀热；桃仁化瘀活血；桂枝以温通血脉，合用以通瘀泄热。现代用于治疗周期性精神病、精神分裂症、脑血管意外、脑外伤后遗症、慢性前列腺炎、盆腔瘀血等，以少腹急结、神志如狂、小便自利、舌紫暗为辩证依据。案17、下焦蓄血（腰扭伤后便秘）戴某，男，70岁，年2月诊。因不慎摔倒，扭伤腰部，疼痛难忍，医院X光摄片腰椎正常，经常规治疗后疼痛减轻出院。一天后感小腹拘急胀满，大便秘结。在本地输液、服药（药不祥）3天不见好转，其女邀余诊治。刻诊：大便3日未行，小腹拘急胀满，夜尿次频而量不多，舌质暗红，苔微*，脉弦滑。辩证为腰扭伤后瘀、热互结于下焦，大肠传导失职。治以通下瘀热。方用桃仁承气汤。桃仁10g，大*10g（后下），桂枝12g，甘草10g，芒硝（分2次冲服）10g，地鳖虫10g。水煎服，2剂。服1剂大便得通，夜尿减少，小腹胀满减轻。2剂服完，病若失。余泽运按：急性腰扭伤后突现便秘、少腹满、夜尿频多，舌暗红苔*。为腰扭伤后瘀、热互结于下焦，瘀阻气机，影响大肠传导则便秘；前列腺充血增生，压迫尿道则夜尿频多。用桃仁承气汤通下瘀热，使下焦蓄血除而诸证皆愈。（门生曹建朝医案）桃核承气汤
[组成用法]桂枝6～10g、桃仁10～25g、大*10～15g、甘草3～6g、芒硝6～10g。将除芒硝以外的四味药水煎两次取汁，混匀后分两份，每日服两次，服时将一半量芒硝放入药汁内，放火上稍沸腾，溶化后空腹服用，以泻下为度。[方证]1．大*证。2．少腹部固定性拘急疼痛，按之更甚。3．出血紫黑，易凝固结块。4．精神亢奋不安，如狂。5．面红、唇暗红、舌质暗红或紫，舌面干燥，脉沉涩。[现代应用]1．根据“其人如狂”而用于精神兴奋性疾病，如精神分裂症、反应性精神病、癔病、癫痫、更年期综合征等；外伤性头痛、脑挫伤、脑震荡后遗症、蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛、顽固性偏头痛、三叉神经痛等头痛难忍时也可表现为“如狂”之状。2．根据“少腹急结”而用于盆腔及前后二阴部的急迫性、疼痛性、充血性疾病，如妇产科的急性盆腔炎、子宫肌瘤、难产、产后恶露不止、胎盘残留、输卵管结扎术后综合征、痛经、闭经；以及膀胱炎、外伤性血尿、前列腺增生继发感染造成的癃闭、淋病性尿道狭窄之尿潴留、流行性出血热的少尿期、输尿管结石的小腹绞痛、阴道血肿、直肠溃疡、产后会阴疼痛等。3．头面部炎性充血性疾病，如急性结膜炎（爆发火眼）、麦粒肿、睑缘炎（目眦肿痛）、翼状胬肉（胬肉攀睛）、面部痤疮、面部毛囊炎、酒渣鼻、牙龈出血、龋齿疼痛等，以及皮肤科的荨麻疹、脂溢性皮炎、结节性痒疹、丹*、猩红热、过敏性紫癜、湿疹的溃烂流水等也常出现本方证。4．心脑血管疾病如多发性脑梗塞、脑溢血、脑膜炎、动脉硬化、高血压病、心肌梗死等也有使用本方的机会。5．一些急腹症也用到本方，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、急性坏死性肠炎、胰腺炎、异位妊娠。6．其他还用于肺结核大咯血、代偿性咯血、哮喘、月经期鼻衄、糖尿病、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭、肝昏迷、化脓性乳腺炎、爆发性痢疾、蛲虫病、骨伤科疾病合并肠麻痹者、特发性血尿、骨质增生症、库欣综合征等。[经验参考]桃核承气汤的应用相当广泛，几乎涉及全身各个系统。如妇科方面的月经异常。《儒门事亲》载妇人月事沉滞，数月不行，肌肉不减。《内经》曰：此名为瘕为沉也。沉者，月事沉滞不行也，急宜服桃核承气汤加当归，作大剂料服，不过三服立愈。后服四物汤补之。曹颖甫用本方去芒硝加牛膝、当归、白芍、枳实治疗月经六七月不来，鼻衄时作，腹中有块却不拒按，阙上痛，周身骨节烘热而咳。服药半日，骨节烘热已减，咳嗽亦除，瘾块已能移动（《经方实验录》）。吴涵秋治一妇人，经来两天，感受寒邪，月水复断，发热、腹痛、浮肿、少尿、神识模糊。吴氏诊断为邪结膀胱，气血凝滞。方用生川*、玄明粉、桂枝、桃仁、归尾、白芍、炙甘草。仅服两剂病减，继服3剂病愈（施杞主编，《海历代名医方技》，学林出版社，，）。胡希恕则用本方与大柴胡汤合方治疗哮喘、心绞痛等（《中医临床家·胡希恕》）。刘渡舟治杜某，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经愆期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。以本方加味治疗，2剂药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安（《经方临证指南》，，45）。牟允方治74岁男性，患淋病性尿道狭窄之尿潴留，按其少腹硬满拒按，小便癃闭，大便十余日未行，身热38°C，弛张不退。用本方加滑石、木通、车前，一剂即大便下如羊矢，小便也涓滴而下，但不通利。再服一剂，二便俱畅（浙江中医，，7：13）。徐光华受陆渊雷《伤寒论今释》中用桃仁承气汤治龋齿的启发，以本方治疗45岁男子，患牙痛有旬．服清胃补肾药不应，投麻镇止痛药罔效。诊之右下6、7、8齿均有龋洞，不红不肿。舌有瘀斑，苔微腻，脉来弦涩，大便秘结。与本方3剂始觉轻快，连用12剂痛愈，未复发（陕西中医，；8：）。矢数道明治疗35岁妇女，全身发生湿疹，污秽，分泌结痂，瘙痒难忍，夜间尤甚，须热水沐浴方能忍受。伴月经不调，自觉上冲头痛。颜面潮红，脉有力，脐旁有抵抗压痛，特别在左下腹有索状物，触之疼痛。服用本方后大便数行，痒减其半。继续服用一个月，疹退痒除（《临床应用汉方处方解说》）。熊曼琪等以桃核承气汤加味治疗2型糖尿病及并发症，进行了深入的研究。认为“瘀热互结在里”是2型糖尿病的特点之一，据此用桃核承气汤加味治疗2型糖尿病病情未控制而空腹血糖甚高者，可用泻热逐瘀法，方用大*10～15g（后人）、芒硝10g（分冲）、桃仁12g、桂枝5g、生地24g、玄参15g、甘草3g。便秘及“三多”症状解除后，及时减轻硝*剂量，同时应佐以养阴清热之品。2型糖尿病中晚期，且血糖控制较好者，其“三多”症状不明显，但神疲乏力症突出，多有四肢麻木，舌质淡黯，其大便困难多为气阴两虚所致，方用加味桃核承气汤，*芪30g、生地24g、玄参15g、麦冬12g、桃仁12g、桂枝9g、大*6～10g、芒硝3～6g（后冲）、甘草3g。通过加味桃核承气汤治疗本病，取得显著疗效（新中医，）。本方证多表现为半身的瘀血。为什么会出现下半身瘀血呢?其—是盆腔所处的位置低下，容易有血液的瘀积停留；其二是妇人的盆腔和外界相通，容易造成感染，炎性刺激使局部充血。其三是分娩、人工流产等因素可造成盆腔充血。其四是便秘等因素的压迫影响血液回流。人体是有机的整体，下部的瘀血使得整个血液循环受到影响，血流分布失去平衡，从而出现下半身的反别性充血，表现为面部红赤烘热、上窍出血、头痛、肩凝等血液上冲症状。那么，对于这张神通广大的好方子我们又该如何把握使用关键呢?“其人如狂”和“少腹急结”便是认证的眼目所在!“其人如狂”是全身证，“少腹急结”是局部证。观仲景方证大多都像这样包括全身证和局部证两个方面。本方的全身证体现在精神状态，局部证体现在腹证。少腹部有瘀血停留并与热邪聚而为患，是本方证的病根所在，而“急结”则是外在的表现。“如狂”容易理解，“少腹急结”其具体腹证是患者自觉少腹牵引疼痛，手不可碰触，他觉腹诊可见按之有抵触感及明显压痛。“急”是急迫，“结”当含有结节及包块之意。日本汉方家们对本方的腹证有深人研究，他们认为“少腹急结”是左下腹部剧烈压痛，按压时患者因剧痛而屈曲左下肢，有时按压时可以触及深部有压痛及索状柔软抵抗物，有的患者左腹股沟处也有显著压痛（国外医学·中医中药分册，，6：19）。显然，他们把“急”理解为疼痛拒按，把“结”理解为索状抵抗物，把疾病的反应部位定在左下腹。对于“少腹”的定位，可以认为是从脐旁天枢穴向下到腹股沟的范围。也有人认为“少腹”当为“小腹”的传抄之误，“热结膀胱”故当在小腹。仲景只有一家，但伤寒却有百家。每个医家的临床经验不同，对疾病认识的角度、深度、广度也有明显的差异，由此所发挥的观点自然也就不同了。其实，在中医界这种一源多岐现象是很常见的，正所谓“十分学七要发三，各有灵秀各自探”。倘若只知道守着一个圈儿，学术又如何谈得上发展呢?就本方证而论，腹证是特异性指征，实用意义无疑是首屈一指的。相比之下舌脉的价值就小得多了。本方与桂枝茯苓丸都有少腹疼痛拒按的瘀血证候、但本方有明显的精神症状，表现小躁、狂、烦的外在征象，是瘀血初聚结；桂枝茯苓丸证偏向于—种安静的状态，瘀血瘀积已久，形成有限范围的癥块。龙野一雄曾把桃核承气汤、抵当汤、桂枝茯苓丸在腹证进行了详细区别。此三者在腹诊上必须非常熟练才能鉴别。其要点如下：三者的抵抗位置皆无特征，随处可以发现一至数处。而抵当汤证的抵抗在深部，且略有硬感，无腹动。桂枝茯苓丸证的抵抗亦在深部有硬感，境界多相当明显，亦有成为硬结者，多能证明髂总动脉的紧张、压痛，搏动亢进。桃核承气汤证之抵抗略软，境界多不明显，虽有髂动脉的紧张和压痛，不一定有搏动亢进的现象，但可见少腹急结。桃核承气汤的加味药多为蒲*、当归、牛膝、乌药等。本方证病在下焦，故其服法仲景条文提出“先食温服”，以使药力直达病所，迅速发挥逐瘀下行之力。临床使用时多嘱咐病人在饭前1小时空腹服药，应注意。[原文点睛]太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（）桃仁五十个（去皮尖）、大*四两、桂枝；两（去皮）、甘草二两（炙）、芒硝二两。上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。[注论精选]尤在泾：此即调胃承气汤加桃仁：、桂枝，为破血逐瘀之剂。缘此证热与血结，故以大*之苦寒，荡实除热为君；芒硝之咸寒，人血软坚为臣；桂枝之辛温、桃仁之辛润，擅逐血散邪之长为使；甘草之甘，缓诸药之势，俾去邪而不伤正为佐也（《伤寒贯珠集》）。尾台榕堂：治痢疾身热腹中拘急，口干唇燥，舌色殷红，便脓血者；淋家，少腹急结，痛连腰腿，茎中疼痛，小便泪滴不通者，非利水剂所能治，用此方，二便快利，痛苦立除；小便癃闭，少腹急结而痛者；打扑疼痛，不能转利；二便闭涩者亦良（《类聚方广义》）。吕震名：主用桃仁以利瘀，承气以逐实，使血分之结热，亟以下夺，与三承气之攻阳明胃实者不同。方主攻里，而仍用桂枝者，用以分解太阳随经之热。……此与五苓散同为太阳府病立治法，膀胱为太阳之府，热伤膀胱气分则蓄溺，当导其热从小便而解；热伤膀胱血分则蓄血，当导其热从大便而解（《伤寒寻源》）。成无己：太阳，膀胱经也。太阳经邪热不解，随经人腑，为热结膀胱。其人如狂者，为未至于狂，但不宁尔。经曰：其人如狂者，以热在下焦。太阳多热，热在膀胱，必与血相搏，若血不为畜，为热迫之，则血自下，血下，则热随血出而愈。若血不下者，则血为热搏，蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之，与桃核承气汤，下热散血。《内经》从外之内而盛于内者，先治其外，后调其内，此之谓也（《注解伤寒论》）。喻嘉言：邪热搏血，结于膀胱。膀胱者，太阳寒水之经也。水得热邪，必沸腾而上侮心火，故其人如狂。见心虽未狂，有似乎狂也。血自下者，邪热不留，故愈。若少腹急结，则膀胱之血，蓄而不行，先解外，乃可攻。其攻法亦自不同，必用桃仁增人承气，以达血所。仍加桂枝分解外邪，正恐余邪少有未解，其血得以留恋不下耳。桃仁承气汤中用桂枝解外，与大柴胡汤中用柴胡解外相仿，益见太阳随经之热，非桂枝不解耳（《尚论篇》）。柯韵伯：治太阳病不解，热结膀胱，小腹急结，其人如狂。此蓄血也，如表症已罢者，用此攻之。夫人身之经营于内外者，气血耳。太阳主气所生病，阳明主血所生病。邪之伤人也，先伤气分，继伤血分，气血交并，其人如狂。是以太阳阳明并病所云气留而不行者，气先病也；血壅而不濡者，血后病也。若太阳病不解，热结膀胱，乃太阳随经之阳热瘀于里，致气留不行，是气先病也。气者血之用，气行则血濡，气结则血蓄，气壅不濡，是血亦病矣。小腹者膀胱所居也，外邻冲脉，内邻于肝。阳气结而不化，则阴血蓄而不行，故少腹急结；气血交并，则*魄不藏，故其人如狂。治病必求其本，气留不行，故君大*之走而不守者，以行其逆气，甘草之甘平者，以调和其正气，血结而不行，故用芒硝之咸以软之，桂枝之辛以散之，桃仁之苦以泄之。气行血濡，则小腹自舒，神气自安矣。此又承气之变剂也。此方治女子月事不调，先期作痛，与经闭不行者最佳（《伤寒来苏集》）。
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