4月11日是世界帕金森日，今天我们邀请到浙江大医院神经内科主任张宝荣教授来说一说帕金森病的规范化诊治。
张宝荣，浙江大学求是特聘教授，博士生导师；浙江大医院神经内科主任；国际运动障碍协会亚太地区理事；第六届亚太地区帕金森病及运动障碍大会主席；中华医学会神经病学分会常务委员；浙江省医学会神经病学分会主任委员。擅长帕金森病及运动障碍性疾病、老年性痴呆、亨廷顿舞蹈病、神经遗传病及各类疑难杂症的临床诊治。至今已发表论文60余篇，已被SCI他引近余次，主持国家自然科学基金重点国际合作项目1项、国家基金面上项目5项，香港林百欣高科技奖一等奖，中国杰出神经内科医师学术成就奖。
帕金森病是仅次于阿尔茨海默症的第二常见的神经退行性疾病，据流行病学数据显示，目前我国约有万帕金森病患者，在65岁的人群中患病率约为1.7％，世界卫生组织专家预测，到年，我国帕金森病患者将达到万，占全球患者数量的一半。帕金森病起病隐匿，早期表现无特异性，尚无有效的早期诊断标志物或方法，临床主要分为：前驱期、临床早期和中晚期；目前以对症综合终身治疗为主，无任何药物或手段能推迟或治愈疾病。01帕金森病前驱期有哪些表现？帕金森病的发展是一个漫长的过程，而患者因为出现明显症状来就诊时，往往已经处于病理发展比较后面的时期了。近年来随着科学研究的进展，我们逐渐发现在出现运动症状前10-20年，帕金森病会有一些前驱症状：嗅觉变差、便秘、焦虑抑郁和睡眠不好等。很多帕金森病患者在发病前好几年就发现鼻子闻不出香臭了，但去耳鼻喉科检查又查不出问题，这其实可能是帕金森病比较特异的一个前驱期症状；另外很多帕金森病患者会有便秘症状，在疾病发生前和发生后都有可能出现。此外，帕金森病患者发病前可能出现睡眠行为问题，主要表现为睡觉时噩梦多，大喊大叫，拳打脚踢，甚至可能将床伴误伤。这种情况在医学上叫做“快速眼动期睡眠行为障碍”，是目前认为最具价值的帕金森病前驱期指标。目前研究发现，有这种情况的患者，大约85%会在未来的10-15年内发展为帕金森病或其他相关疾病。因此，针对有上述睡眠行为的患者，我建议他们可到神经内科就诊咨询，有条件者进行多导睡眠脑电监测以明确诊断。诊断明确的患者，建议每1-2年到神经内科进行帕金森病相关的评估，以便及时发现疾病尽早干预。02帕金森病临床早期有哪些表现，该如何治疗？帕金森病的早期即已经出现了典型的运动症状，包括运动迟缓、静止性震颤、肌强直等，其中运动迟缓是最主要的症状，表现为走路慢，或者精细动作不灵活（手部运动变慢，手指不灵活等）、系鞋带纽扣困难等。但往往很多患者和家属都会认为这是老年人的正常现象，因此延误了就诊时间。因此，帕金森病早期自查非常重要，以下是几个帕金森病常见的早期运动问题：1、行动变慢：在进行一些简单行为时动作变慢，比如患者走路较前明显变慢，且一侧手臂无法自然摆动，或者一侧脚步比较拖步，无法正常自然地抬起；做某些事情如扣纽扣、夹菜、刷牙等需要花费比平时更多的时间；床上翻身困难等。2、身体变僵硬：患者会感觉到一侧身体的某些部位有僵硬感，在做动作时比较费力。3、肢体抖动：患者的手、胳膊、腿等在放松时不停地颤抖。4、讲话声音越来越低沉，无法提高声音。5、写字越写越慢，越写越小或越写越大（我们将其称作“小写症”或“写大症”）。我建议，如果出现了以上几个运动问题，患者应尽早前往神经内科就诊，明确诊断、及早治疗。03中晚期帕金森病有哪些表现？该如何治疗？早期帕金森病患者虽然已有典型的运动症状，但症状一般较轻且局限在一侧，这个时候药物治疗（如左旋多巴、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂等）会有明显的症状改善作用，且能维持一段时间，这段时间我们成为“蜜月期”。随着疾病的进展，帕金森病患者往往会在3-5年的“蜜月期”后出现症状加重及运动波动现象，运动波动主要包括剂末现象，患者往往感到一天当中症状时好时坏，以前一次用药后能维持症状改善4个小时以上，现在只能维持2-3个小时了，患者甚至自己也能预感到什么时候症状会出现，这就是出现了剂末现象。另外，我在临床上发现有些病人一天中反复出现阵发性冷热交替、尿频、胸闷气急、出汗、心跳加快等非运动症状波动现象，这种现象最容易被经验少的医生误诊为心内科、呼吸科、泌尿科等疾病而导致误治，这时我们帕金森专科医生就需要对病人的药物进行精准的调整，比如增加给药的频率，或者改用缓释剂型等药物。另一个常见的运动波动症状叫异动症，临床表现相对比较复杂，最常见的就是在药物起效最好的时候出现一些不自主动作，或者会有一些扭来扭去、手舞足蹈的表现，这时通过减少多巴胺类的药物往往能控制异动症的出现。但多巴胺类药物的减少又可能加重运动症状，这就需要患者及时来院评估，由医生权衡利弊来做出合理的药物调整。临床还有一种常见的异动症的表现也叫关期肌张力障碍，主要在药效过后有肌张力障碍的症状，如脚趾头勾起来伴有疼痛等，如出现在早上起床的时候也叫清晨肌张力障碍。我曾经遇到过一位男性帕金森病患者，这位患者在40多岁时出现了手抖、动作慢、走路拖步的情况，医院就诊后被诊断为青年型帕金森病，早早开始了不合理剂量的药物治疗。由于对帕金森病的认识不够，患者近7-8医院复诊的次数很少，基本以配药为主。近段时间，他发现自己每天早上脚指头都会疼痛，不由自主地勾起，严重时他甚至无法穿鞋正常行走，这样的情况医院就诊。针对这类患者的痛性肌张力障碍症状，我们考虑跟夜间未用药导致血药浓度低没有药效相关，需要增加睡前的缓释长效剂型药物，来改善相应的症状。在调整药物方案一个月后，这位患者再次来复诊时，之前的症状已经明显缓解，而且手抖、动作慢的情况也比以前控制得更好了。通过这个案例我们可以发现，帕金森病患者的定期随访是非常重要的，这位患者长期以来没有进行规范定期的随访，而且在出现并发症后未能第一时间进行评估，使得这些症状严重影响生活质量。因此我建议，帕金森病患者在症状控制良好的情况下，可3-6个月复诊一次，让医生当面评估下整体情况；而若出现了药效减低或并发其他症状时，应立即就诊，让临床医生全面调整治疗方案。另外，我提醒大家，中晚期帕金森病人可能出现幻觉、躁动等精神症状，也需要及时到帕金森专科就诊，以防误诊为“精神分裂症”。04帕金森病能否手术治疗？帕金森病患者在诊断5年后，如药物疗效减退，有运动并发症出现时，可以考虑手术治疗。帕金森病的手术治疗方式中技术相对最成熟、应用最广的是脑深部电刺激，即利用立体定向技术将刺激电极植入到人脑特定区域，随后通过电刺激来改变神经细胞的活性，大大提高运动能力和生活质量。但是，脑深部电刺激并非适用于所有帕金森病患者。根据目前的专家共识，对于满足下面几个条件的帕金森病患者，我们才推荐进行脑深部电刺激治疗：诊断符合原发性帕金森病；曾经对复方左旋多巴有良好的效果；目前药物治疗效果明显下降或出现严重的运动并发症；排除痴呆和严重精神疾病。另外，手术治疗帕金森病费用比较昂贵，且从本质上来讲也是对症治疗、控制症状，并不能根治疾病，术后也可能还需根据病情适量服用药物。对于有意向进行脑深部电刺激手术治疗的患者，需先经由神经内科医生进行明确诊断和临床评估，符合条件的患者再进行手术，术后还需进行一系列参数调试和长期随访。05帕金森病如何预防近年来，研究发现了多个与帕金森病发病相关的风险因素，对这些危险因素采取相应的预防措施，可有助于预防帕金森病和延缓病程进展。其中，遗传是对帕金森病影响较大的因素之一，有帕金森病家族史或相关危险基因携带的人是帕金森病的高危人群。我建议，对于这一类人群，条件允许下可进行基因检测，定期体检随访，密切