《来点评》栏目立足于领域前沿研究，并邀知名专家/一线临床医生分享精彩见解，旨在为国内精神科同仁搭建桥梁，实现研究成果向临床实践的转化。
本期《来点评》，我们邀请到了哈尔滨医院刘薇副主任医师、福建医院庄子森主治医医院胡俊主任医师，针对一项探讨共病惊恐障碍与抑郁症患者自杀风险相关性的研究进行点评。
临床中，抑郁症共病惊恐障碍（PD）的情况较为常见。相比于未共病者，共病惊恐障碍的抑郁症患者症状更严重，治疗反应更差，对药物副作用更敏感。
此外，既往有研究显示，共病惊恐障碍的抑郁症患者自杀风险更高；其他一些研究则未发现这一联系。之所以出现上述不一致性，可能与冲动特质、自杀家族史、共病酒精使用障碍及疾病严重程度等混杂因素有关。
为更好地探讨共病惊恐障碍与抑郁症患者自杀风险的相关性，韩国首尔国家精神卫生中心的研究人员开展了一项研究，对名门诊抑郁症患者进行了评估，在调整一系列混杂因素的基础上，对共病惊恐障碍者（33％）及未共病者（67％）的自杀未遂史、当前症状及冲动/愤怒特质进行了对比。
主要研究结果显示：
1.共病惊恐障碍与抑郁症患者自杀行为的相关性
与未共病惊恐障碍者相比，共病惊恐障碍的抑郁症患者冲动、抑郁和无望感更严重，自杀未遂史更常见，具有统计学意义（χ2=19.7;p0.01）。
共病惊恐障碍者首次自杀未遂时的年龄较未共病者更年轻（t=-3.6;p0.01）。
惊恐障碍组的自杀观念量表（SSI）平均得分（24.2±10.4）显著高于非惊恐障碍组（17.3±10.6;t=3.9;p0.01）。
表1当前抑郁发作的临床特征与自杀行为的相关变量
2.Logistic回归分析结果
未校正的logistic回归分析（模型1）显示，惊恐障碍与自杀未遂的可能性增加显著相关（OR=4.7;95％CI=2.4-9.0；χ2=21.1;p0.01）。
校正其他临床相关性后，共病惊恐障碍与自杀未遂史存在显著相关性（OR=2.8;p0.01）。
表2抑郁症患者共病惊恐障碍与自杀未遂的相关性
该研究结果表明，惊恐障碍绝不仅仅是抑郁症的「跟班」——共病惊恐障碍可进一步增加抑郁症患者的疾病负担，还可能独立升高抑郁症患者的自杀风险。临床医生应准确诊断及治疗抑郁症患者所共病的惊恐障碍，并定期评估自杀风险。
文献索引：NamYY,KimCH,RohD.Comorbidpanicdisorderasanindependentriskfactorforsuicideattemptsindepressedoutpatients[J].ComprPsychiatry.May;67:13-8.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
本研究纳入了韩国首尔国家精神卫生中心名门诊抑郁症患者。根据自杀企图史，当前精神病理学，以及冲动和愤怒特质，对惊恐障碍者（33％）和无惊恐障碍者（67％）进行了对比。结论显示严重抑郁症患者共病惊恐障碍更易导致自杀未遂、更早的发生自杀行为以及更重的临床负担（OR=4.7）。
当然本研究仍存在一些局限性，入组患者全部来自韩国首尔地区的门诊患者，相比较其他较落后地区生活节奏和工作压力可能略有不同，可能导致共病惊恐障碍后自杀风险略有不同。另外，研究尽管排除了精神活性物质滥用、躁狂发作及酒精滥用病史等高自杀风险因素，但仍欠缺对患者抗抑郁药物使用情况的了解以及人格障碍的筛查，这些因素也会对自杀风险存在影响。
不同地区文化上的差异性因素也应当考虑在内，文中讨论部分也强调了灾难性认知是惊恐障碍的一个重要方面，是亚洲人群焦虑症状表现的特征。疾病的灾难性解释或者症状可能导致如回避甚至是自杀的行为。因此，本结果相比较于欧美地区可能更高。
本研究结果显示共患惊恐障碍的抑郁症患者更易出现生活无望、更容易自杀、更容易冲动（χ2=19.7;p0.01），且临床效果较差。这也提示我们临床医生应该准确地诊断患有严重抑郁障碍共病恐慌症的患者，并督促家属和医护人员加强患者的看护，将自杀风险降到最低。
在抑郁症的诊疗过程中尤其要注意共病焦虑等问题，由于惊恐障碍是一种急性焦虑障碍发作，因此常常患者表现为反复发作的呼吸急促、头晕、心悸、震颤、出汗、可伴有濒死感，发病又以间断、反复、逐渐加重为主要特点。往往大多数共病患者正处于抑郁症治疗的急性期，突然出现的失控感、不安全感和冲动行为无疑是在本来的负性情绪基础上起到了「火上浇油」的作用。另外，惊恐发作常发生在晚上使患者从睡眠中惊醒，从而产生了睡前焦虑，加重了睡眠问题，使得白天抑郁情绪进一步恶化。
故在治疗过程中对于大剂量、足疗程抗抑郁药治疗但症状反复波动且时有恶化甚至出现自杀观念的患者，调整治疗方案时应考虑到是否共病惊恐障碍以及其转归情况。在抑郁情绪逐渐改善的过程中最先恢复的是精力和体力，患者在抑郁情绪尚未完全恢复时突然出现冲动行为更易导致患者自杀，应当密切观察。如出现急性焦虑发作时可以及时给予药物干预，尽可能减少发作频率及每次发作时间、消除负性认知，增强患者对于医生和后续治疗的信心。
自杀的原因及机制
?负性认知
此研究证实惊恐障碍可导致抑郁症患者自杀风险增加，主要是由于患者发作时常常体验一种负性情绪，是一种不良预期，一种不安全感。长此以往他们体验到的负性生活事件多于常人，而应激性事件长期处理失败后产生的挫败感和无助感使得患者表现为特征性的「回避」行为，回避处境明显影响病人的社会及生活功能。反复的发作会使患者易于反复求医，易于形成疑病观念、产生妄想和超价观念，形成认知歪曲，最终使患者产生回避现实、逃离现实的错误认知，从而出现自杀行为。
?人格障碍
以往研究认为神经症患者的发病存在一定的人格基础，惊恐障碍患者也存在一定的人格倾向性和不同程度的人格缺陷。焦虑/恐惧性人格障碍和惊恐障碍具有共同的危险因素，其人格特征有明显的神经质倾向，情绪不稳定，这也可能成为患者出现冲动/自杀行为的原因。
因此对于共病惊恐障碍的抑郁症患者，在制定诊疗策略时应从以下方面考量。惊恐障碍的发病与中枢性5-羟色胺水平有关，SSRI类药物是目前在临床上治疗惊恐障碍的一线药物。由于同时治疗抑郁症，因而对抑郁症共病惊恐障碍有多重疗效。但由于SSRI类药物起效缓慢，往往在急性期治疗期间单一用药难以控制病人的症状，使得病情反复波动，因此在疾病初期可以适当联合苯二氮?类药物治疗。
认知行为治疗与药物治疗联合运用对于纠正共病患者的负性认知具有相当疗效。另外对于抑郁合并惊恐障碍的患者对自杀风险的评估和干预也是尤为重要的，增强患者的应对能力，使他们学会应对技巧，不再单以自杀作为手段而改用其他健康的应对方式来减轻心理冲突，消除不安全感。
关于综合治疗还没有得到肯定的结论，在许多方面还值得进行深入研究，如药物治疗与认知行为疗法的内在关系及其相互影响，其他一些影响因素（如人格特征、家庭环境和社会支持等）对于综合治疗的影响，都是值得在今后的工作中进一步研究完善。
DSM-5明确指出，抑郁障碍可标注「伴焦虑痛苦」。高焦虑程度与更高的自杀风险、更长的疾病病程和治疗无效可能性更高有关。本项研究结果从另一个角度提示我们，应更加重视抑郁障碍与焦虑障碍的共病，积极处理抑郁障碍共病焦虑障碍，包括惊恐障碍。
准确地评估共病惊恐障碍的存在和严重程度，在临床上对于治疗计划和治疗反应的监控是非常有用的。在这里分享一个案例：患者男，40岁，14年来情绪低落，兴趣减少，话少，怕见熟人，回避社交，乏力懒动，易疲劳，入睡难，能睡2-5小时，噩梦，常梦见死人，醒来后紧张害怕。长期自用阿普唑仑助眠，工作基本没影响。年3月以来阵发胸闷、心慌心悸、喘不上气，1-2星期发作1次，医院检查，未发现异常。年6月22日突发心慌、濒死感「好像心没地方放，心跳快停了」，急诊住院某院心内科4天，检查都正常。年9月20日再次发作胸闷、心慌心悸、濒死感，住院某院心内科16天，半年来工作基本不能完成。
该案例中，患者罹患抑郁症长达14年，基本未接受治疗，社会功能基本完好。然而在伴发惊恐障碍的半年期间，反复使用医疗资源，工作也受到明显的影响。
共病惊恐障碍的抑郁症患者较普通的抑郁症患者具有以下特点：
1.发病年龄更早
2.更严重的抑郁症状
3.酒精和药物的滥用率增加
4.慢性过程增多
5.社会功能损害更重
6.药物治疗的反应性更差
7.医疗保健利用率更高
此外，抑郁症患者行动和决断能力都会有所下降，虽然有自杀企图，但往往实施困难。当伴发惊恐障碍时，处于焦虑状态的抑郁症患者的行动和决断能力会有上升，自杀的行动也更加容易实施，这也增加了自杀的风险。
共病惊恐障碍的抑郁症患者在各层面具有复杂性，在制定诊疗策略时应从以下方面综合考量：
1.诊断：如何确定首发症状的挑战；
2.预后：要充分考虑自杀风险性增高，以及疾病慢性化的风险；
3.治疗反应：共病惊恐障碍的抑郁症疗效较差，可能需要联合治疗；
4.早期识别病及时治疗可改善预后；
5.根据药物的疗效、耐受性、临床指南及患者特异性选择治疗方法；
6.选择同时具有抑郁症与惊恐障碍适应症的药物，如艾司西酞普兰等药物。
该研究对名门诊来源的抑郁症患者进行分组，分为惊恐障碍组（33%）和非惊恐障碍组（67%），通过比较两组的自杀企图、精神病特性、冲动和愤怒特点（这些分数高低能间接反应自杀风险），分析惊恐障碍和自杀的相关性，以助于明确抑郁症患者中，是否伴随惊恐障碍患者的自杀风险更高，以便于自杀的防治。该研究采用的是HDRS、BDI、BHS、BIS、STAXI等国际较广泛认可的量表，排除了器质性疾病、精神分裂症、躁狂症等的影响，具有较高的可信度。
近年来，自杀的人数与日俱增，研究者们纷纷探索自杀的相关心理特质。无疑，抑郁症和自杀密切相关，为人耳熟能详，但焦虑和自杀的关系却鲜有研究，而焦虑、抑郁在很多患者中都有共存，这导致自杀患者的心理特点非常复杂。惊恐障碍是焦虑症中的一种类型，在笔者数十年的临床工作中，发现伴随惊恐障碍的抑郁症患者，其自杀风险确实较无惊恐障碍的患者高，在自杀的患者中，既往有惊恐障碍的比例相对较高，特别是女性抑郁症伴随惊恐障碍的患者尤其明显。
惊恐障碍患者会加重抑郁的负担，耗竭心理资源，让患者难以缓解压力，这在抑郁症患者早期就开始产生影响，让他们难以自我适应、自我调整，让他们感到更加无助，从而产生轻生的念头。并且，惊恐障碍患者更易扩大他们的不良体验，焦虑、抑郁都会成倍扩大，更易触发自杀冲动，尝试自杀。
在临床工作中，我们遇到抑郁症患者，需要评估他们的焦虑特质（譬如惊恐障碍），评估他们的无助分数、自杀和冲动特质，评估自杀风险，以便及时对自杀风险高的患者采取提前预警和处理。
往期回顾
C反应蛋白新应用：预测抑郁症状严重程度
SSRIs是否升高白内障患病风险？
更换抗抑郁药：哪类药物最受欢迎？
重视躯体症状，降低抑郁焦虑障碍的复发风险