单相双相鉴别与治疗
之我见（仅代表个人观点）
现在很多人有种疑惑，双相情感障碍诊断是不是被扩大化了？怎么有这么多双相？由于我个人也是先被“误诊”为单相抑郁，几年后才开始按照双相情感障碍治疗，并随着病程演进越来越“典型化”，因此我对此问题还是略有几分发言权的，这篇我就想写写自己的见解。
单相，双相是两种疾病吗？
我认为不是的，单相、双相并非两种截然不同的疾病，他们均属于心境障碍（也叫情感障碍）的范畴，而心境障碍实际是一个“连续谱系”，也就是说，纯单相抑郁做谱系的最左端，纯躁狂作为谱系的最右端，一个人在某一时期的表征是落在这个谱系当中某个位置的，而这个位置又可以随时间发生变化，很多所谓的“单相”是未来得及表现出双相特征的“准双相”（据统计正式的双相诊断距第一次就诊时间平均长达8年）。
为什么我觉得这世上没有绝对意义的单相呢？大家可能听说过一个概念叫“负反馈”，系统的输出返回到输入端，起到与输入相反的作用，使系统输出与系统目标的误差不断减小，系统趋于稳定。负反馈机制广泛存在于生物体内。
举个例子，人体血糖调节就是一个负反馈过程，当体内血糖升高的时候，会分泌胰岛素，降低血糖浓度，而血糖浓度低于正常水平时，胰岛素反过来作用于胰岛A细胞，促使A细胞分泌胰高血糖素，升高血糖浓度达到正常水平，所以负反馈对人体稳态平衡的调节有关键作用。缺乏胰岛素的糖尿病患者，他们既可能出现高血糖，又可能出现低血糖，就是因为这种负反馈机制不够健全。
神经系统也是一台精密的“负反馈”仪器。正常人情绪也有高低起伏，但是往往能够通过各种方式加以控制、调节，最终使得情绪在一个稳态值附近小幅震荡，并不会影响生活与健康。而情感障碍患者呢？他们正像糖尿病缺乏胰岛素一样，缺乏某种（或者多种）现在还未知的“物质”，而这种机制比胰岛素复杂得多，直到现在还没有得到确切的阐释，只能做出“5-HT、NE、DA缺乏”这样单一、表象的猜想。
因此我认为包括所谓“单相”、“双相”在内的情感障碍实则都是一种神经系统负反馈失调，是双向的，只是表现形式差异巨大，详见下节。
单相，双相的鉴别
既然我有了上一部分“单相双相并不独立”这个结论，那么其实也就不存在鉴别一说，而是要分析我们究竟处于“心境障碍”这个谱系的哪个位置。（为了方便，标题我仍然使用“双相”）。
双相的分类
目前医学界对双相的分类主要有：
双相一型：重郁重躁，有重度抑郁发作以及重度躁狂发作；
双相二型：重郁轻躁，即大部分时间表现为抑郁发作，少数时间表现为躁狂，而且相对于抑郁，躁狂的程度非常轻微；
软双相：抑郁反复发作，无明显躁狂或轻躁狂发作；
环形心境障碍：有多次轻躁狂与抑郁发作，且持续时间较长，基本没有自行缓解期；
混合型双相障碍：抑郁、躁狂症状掺杂在一起发作，青少年比较多见。
以上列出的是几种主要的分类，此外还有很多亚型，比如伴随精神分裂症状的双相也很常见，另外从发作频率来讲，双相又有一个亚型叫快速循环型，患者一年之内有4个以上的躁郁循环，有的2周就有一个循环，最夸张的甚至一天当中都有循环，比如我病情后期就体会到了那种白天状态基本正常，下午4-5点立即恶化的状况。
双相的非典型特征
提到双相，绝大多数人一定想到躁狂，或者轻躁狂，就是兴奋、话多、自大、挥霍、精力旺盛等等，其实，在我自己的亲身经历和对大量病例的观察中（一般都是多年病史），我发现双相具有以下一至多个“非典型”特征：
抑郁反复发作，前期可能是停药复发，后期带药也复发（一般未加足量稳定剂）；
抑郁伴随焦虑，甚至焦虑重于抑郁，且焦虑经常表现为激越、易怒、烦躁；
抑郁症状逐渐迁延，即越到后期，抑郁症状占比越大，甚至长达数月、数年之久；
出现缓解-恶化-缓解-恶化这样的反复循环，不一定出现躁狂；
抗抑郁药物治疗效果不好，或者逐渐失效。
也就是说，我认为诊断双相不一定仅以躁狂作为判断依据，相当多的患者，主要表现为抑郁反复发作，抑郁迁延不愈等状况，另一方面，躁狂的定义要扩大化，比如部分患者出现的并不是兴奋、自大、精力旺盛，而是急躁、脾气大、有过激行为等，这都应该作为“躁相”的重要依据。
双相的强相关因素
双相的强相关因素又包括哪些呢？医学界其实已经有了共识，我个人也十分认可。大致有以下几条：
阳性家族史
发病年龄早（一般25岁前初发）
产后发作（双相与激素水平关联很大）
季节性发作
非典型抑郁症状，比如抑郁症的典型症状是失眠、厌食，非典型症状则是嗜睡、暴食。
精神病症状，如幻觉幻听多疑等
双相更易引起病耻感
现在很多人要么抑郁剂效果不明确，要么有效但仍然抑郁反复发作，我有时候善意地提醒他们，要不要考虑按照双相情感障碍的治疗方案，辅助情绪稳定剂？他们当中的很多人会非常诧异敏感，甚至斩钉截铁地回复我道：我不是双相！然后罗列一系列他们没有出现过躁狂、循环等状况的事实，彷佛我再说下去就要跟我拼命了。
其实这个现象非常好理解，“双相”，或者说“躁郁症”，这个词实在不太好听，彷佛就是和“疯子”等同起来了，做事浮夸，一会哭一会笑，神经不正常（而且的确有一部分患者是伴随精神分裂症状的）。而“抑郁症”虽然社会认同度也不怎么样，病耻感好歹轻一些，至少是一种情绪病，主要是心情不好，还算是正常人，容易引起共鸣。
的确，我看过很多精神疾病患者的案例，自己也觉得十分荒谬夸张，但是，双相是一个差异性非常大的疾病，大部分患者终生也没有出现过非常明显的躁狂症状，行为举止都是符合逻辑且旁人不易察觉，这是其一；
其二，双相经过规范治疗的愈后效果一般都是很好的，完全可以和正常人一样生活，如果仅仅是因为病耻感，自欺欺人，拒绝治疗，那么只会阻碍自己的康复，拖着家人一起受苦，没有任何意义。
治疗及愈后情况
前面那个许多人不愿承认自己是双相的问题，可能还有一点原因，就是大部分人认为“单相抑郁”是容易治愈的，甚至不吃药自己也能好，而“双相情感障碍”则是一种疑难杂症，一旦摊上，这辈子就完了。拒绝药物，成了很多人不假思索的回应。
情感障碍是非常复杂的慢性病，不可否认，有很多人单纯依靠抑郁剂便实现了“临床痊愈”，对，我用了“临床痊愈”这个词，意思是情感障碍实际上是非常难彻底治愈的。我认识不少病友，他们或许能够停药几个月不复发，然而并不一定运气好到几年仍旧不复发，每次复发都是毁灭性的灾难，会大大增加治疗难度，所以我认为治疗情感障碍一定要目光长远，做好长期斗争的思想准备，制定策略也是维持稳定为前提。
现在国际权威机构对双相治疗的主流建议是，不使用抑郁剂（避免转相或者推动循环），一到多种情感稳定剂联合使用。情感稳定剂我在第一篇文章中提到过，主要是经典稳定剂碳酸锂、抗癫痫药丙戊酸钠、拉莫三嗪，还有抗精神分裂药物喹硫平、奥氮平、阿立哌唑等，其中抗精分药物使用低至中剂量就可以了。情感稳定剂的使用无可争议，而学术界分歧很大的就是双相治疗中是不是绝对禁止使用抑郁剂呢？
这是一个开放性的问题，至今没有标准答案，每个医生也有自己的偏好，我只说一下自己的观点，那就是，治疗要结合病史，有重度躁狂、快速循坏发作病史的患者不宜使用抑郁剂，因为抑郁剂已经被证实为推动这两者的一大元凶。如果是单纯抑郁迁延或反复发作的患者，重度抑郁期可以使用小剂量抑郁剂联合足量情感稳定剂，好转后如果有转躁或者状态不够稳定的现象（参考我个人病史），则可以考虑慢慢减除抑郁剂，但是，情绪稳定剂必须长期服用！
至于目前暂时诊断为单相抑郁症的患者，如果还不打算服用情绪稳定剂，可以先用抑郁剂试试看，效果好的话，密切留意有没有转躁或者时好时坏的循环现象，警惕双相信号，若有苗头及时复诊；效果不好，屡次换药都效果甚微，可以参考我前文提到的双相的不典型症状，与医生商议是否采用稳定剂增效治疗。但我必须加一句，不管是何种情况，停药都需慎重。
总之，不必过分执着于诊断，有效才最关键。当然，以上只是我的个人见解，大家务必还是找经验丰富的医生就诊后做判断。
结语
这篇文章写起来要比前两篇困难得多。因为前两篇主要是我自己的客观经历（加上点皮毛的主观理解），再怎么过分，加一句“个人经历，仅供参考”，责任就撇得一干二净。
而这篇我是在“冒天下之大不韪”，公然挑战医学权威。在我的观念中，凡事都不是绝对的，牛顿的经典力学屹立不倒几百年尚且被量子力学所撼动，在这个仍然模糊未知的领域我为什么不可以发出自己的声音呢？
希望未来医学的发展能还我们一个真相！
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