病例
患者女，37岁，罹患复发性抑郁障碍，目前使用新型抗抑郁药伏硫西汀病情平稳，此次咨询妊娠期用药问题。
患者既往对经典的SSRI反应不佳，曾入院治疗两次，其中一次入院发生在严重自杀未遂之后。
如果你是她的医生，你会如何建议？
妊娠期精神障碍的管理很有难度：无论是否用药，患者及孩子都面临着风险；现有文献很多，但彼此冲突且难以指导临床。
作为围产期精神病学领域的专家，美国约翰霍普金斯大学女性心境障碍中心主任JenniferL.Payne博士于近日撰文，分析了围产期心境障碍管理中值得商榷的常见做法：
1.停用所有精神科药物
妊娠期停用精神药物对于一些患者是合适的，但对其他很多人并不合适，甚至很危险。妊娠期如果停药，抑郁症和双相障碍患者的复发风险可分别达到70%和85%；如果不停药，复发风险只有三分之一。
2.低估妊娠期精神疾病的风险
妊娠期精神障碍（尤其是抑郁）与一系列新生儿不良转归相关，包括早产、低出生体重、运动张力及活动下降、皮质醇水平升高、反射减弱等，且母亲的总体健康状况也更差，先兆子痫及妊娠期糖尿病风险更高。
产后抑郁对孩子的不良影响包括智商低，语言发育慢，以及注意缺陷多动障碍（ADHD）及行为问题风险升高。
无论妊娠期还是产后，孩子暴露于母亲的精神疾病均更容易发生不良后果。评估妊娠期是否停药时，除了药物致畸性之外，上述因素也应加以考虑。
3.对妊娠期精神疾病治疗不足
一些女性患者在妊娠期虽未停药，但未达到有效剂量。另一种情况是，患者已经复发，但药物剂量却未进行相应调整。此种情况下，患者及孩子同时暴露于药物及精神疾病的风险之下。如果不去有效控制病情，那还用药干什么呢？
4.妊娠期内急于换药
一般而言，围产期精神科医生更推荐妊娠期使用上市稍早的老药，而非刚上市的新药，因为我们对老药妊娠安全性的了解更多。然而，如果正在使用新药的患者已经妊娠，此时孩子已暴露于新药，换用老药不仅面临复发的风险，还会让孩子暴露于第二种药物。因此，如果要换药，就在妊娠前的备孕期更换。
5.哺乳期内急于换药
哺乳期换用一种较少进入乳汁的药物，其初衷无疑是好的，但同样增加了婴儿暴露的风险种类——妊娠期用药，哺乳期用药，以及母亲疾病复发。理论上，只有以下三种情况，哺乳期换药才是合理的：
▲某些药物在妊娠期不宜使用，但哺乳期可使用，如丙戊酸；
▲某些药物在妊娠期可使用，但哺乳期不宜使用，如氯氮平及某些情况下的锂盐；
▲症状复发。
6.高龄产妇备孕期换药
妊娠前对患者的用药进行「大扫除」，换用证据更多、知根知底的药物，此举通常是有意义的。然而，随着产妇年龄的增加，后代发生遗传畸形的风险也在不断升高，花太多时间调整及探索用药可能是不利的。在这一背景下，患者宣教及知情同意尤其重要。
7.迷信FDA妊娠安全性B级的药物
换用FDA妊娠安全性B级的药物可能反映了一种误解。该分级系统早已被淘汰，被FDA妊娠和哺乳期用药信息标签所取代。
很多人认为，B级药物一定比C级或D级药物安全；然而事实上，很多B级药物之所以被列入此类，单纯只是因为缺乏人类数据，其优先级并不高于拥有更多人类安全性或风险数据的药物。
8.骤停苯二氮?类药物
很多医生对于妊娠期使用苯二氮?感到紧张，尤其是意外妊娠，进而拒绝为患者处方此类药物。然而，骤停苯二氮?易诱发戒断综合征，如血压、心率不稳，甚至癫痫，对患者、孩子及妊娠进程均不利。
更科学的做法是尝试逐渐减停苯二氮?，并将其常规使用控制在最低限度。对于有减药动机、支持系统良好的患者，可考虑换用半衰期更长的苯二氮?，随后每24小时减量20%。很多患者或许需要更慢的减量速度，可考虑每3-7天减量一次。
9.忽视产妇的物质滥用问题
本文作者评估过很多这样的妊娠期患者：她们一方面对精神科药物的妊娠安全性深表关切，另一方面继续吸烟、饮酒、使用大麻或阿片。
很重要的一点是，这些物质是妊娠期不良转归的已知高危因素，如果不加以