双相障碍患者围产期内尤其是产后的复发风险很高，骤然停药或拒绝治疗可能引发严重后果。
选用抗精神病药须考虑其对生育力的影响，以及引发妊娠期糖尿病和体重增加的风险。拉莫三嗪在心境稳定剂中相对安全，但分娩前后须调整剂量，且不适用于躁狂患者。常用精神科药物可能导致新生儿适应不良综合征（PNAS），为自限性，长期转归良好。
尽管困难重重，但很多双相障碍患者最终成长为了优秀的母亲。
双相障碍的治疗本身即颇有难度，妊娠期双相障碍的管理更是棘手：围产期内双相障碍复发的风险显著升高，而药物造成不良妊娠转归的个案也时有报告。临床须充分权衡药物副作用及不治疗对母子的风险，简单的「一刀切」（如一律停药或流产）均可引发不良后果。
一项8月7日在线发表于CNSDrugs的综述中，英国卡迪夫大学的两位研究者针对妊娠期双相障碍的管理要点进行了介绍。以下为作者的主要观点：
关键数字
?双相障碍患者在产后出现严重发作的风险为一般人群的上百倍，包括产后精神病（20–30%vs.0.1%）；若一级亲属曾有产后精神病史，这一风险可升高至74%。
?研究显示，双相障碍围产期发生重性心境事件的风险接近50%，其中近90%发生于产后，近80%发生于产后4周内。
?来自丹麦注册研究的数据显示，双相障碍产后复发的风险显著高于产前，再入院率最高的时段为产后10-19天。
?正在用药的妊娠期双相障碍患者中，有近四分之一出现心境事件发作，其中41.3%为抑郁发作，38.1%为混合状态，11.1%为轻躁狂发作，9.5%为躁狂发作。
孕前咨询
一般人群50%的妊娠为计划外发生，20-34岁女性可达62.4%。对于重性精神障碍患者而言，尤其是考虑到双相障碍的脱抑制及物质滥用症状，这一比例可能更高，研究数据为78%。在患者获悉自己怀孕之前，胎儿的主要器官已经开始发育，并暴露于药物之下。做好孕前咨询有助于减少此类事件的发生。
孕前咨询的意义不仅仅在于咨询。把握好这一机遇，患者即可在受孕前获得足够的时间调整用药；改善精神及躯体健康状况，包括完善产前检查、戒烟、减少酒精及咖啡因的摄入、减重等；接受疾病宣教，包括药物治疗的必要性，因为很多患者可能更希望使用心理治疗。上述努力有望改善母子的总体转归。
基本原则
在双相障碍患者备孕的同时，医务工作者也需考虑诸多因素，如：
1.现有研究几乎完全针对双相I型，针对双相II型的证据相当有限。
2.妊娠期用药的安全性仍存在很大的不确定性，各类研究存在方法学的局限性，最后往往还得靠「*」，而患者对这一说法也难以放心。
3.孕妇的个人情况千差万别，需个体化评估。例如同为二胎孕妇，若此前仅在上一次产后发作，则本次病情波动的风险仍集中在产后，产前可能相对平稳；若此前在围产期外的时间段也有发作，则其产前的风险也较高。
4.很多孕妇倾向于暂时停药，但不治疗的风险可能远远高于药物所带来的风险，波及孕妇本人及胎儿/婴儿，甚至造成自杀等恶果。
5.所有医务工作者均应充分认识到复发风险及产后精神病起病的急骤性，并为患者提供必要的支持，如在产后早期尽可能保障患者的睡眠，而不应停留在认知层面。
6.以英国市场为例，目前尚无一种药物获批专门用于妊娠期女性。在此种情况下，医生应完善各种记录，如与患者的沟通过程，考虑使用风险较低的药物；应避免多药联用；妊娠期内的换药可造成进一步的药物暴露，需高度慎重；不应骤停药物，否则可能升高复发风险。
哪些药物可以一用？
抗精神病药
对于打算/已经怀孕的女性患者，必须考虑抗精神病药对生育力的影响，以及妊娠期糖尿病和体重增加的风险。第一代抗精神病药及部分第二代药物，如利培酮、舒必利、氨磺必利等可导致高催乳素血症，进而影响受孕几率。奥氮平及氯氮平增加体重的效应较显著，且可能导致新发代谢综合征及胰岛素抵抗。
然而，最重要的可能还是患者对既往用药的应答及副作用史。NICE指南建议，若患者已经在使用抗精神病药，病情稳定，而停药存在复发风险，则应继续使用该药。NICE指南还指出，尽管证据较少，但除非患者明确存在口服药物不依从史，否则原则上应避免使用长效针剂。
针对抗精神病药的致畸性，目前尚不足以得到确切结论。有关新生儿不良转归的证据相对较多，包括早产、低出生体重等，但尚不能确定这些转归是药物、疾病还是其他混杂因素所导致的。另外有很多个案报告称，新生儿在暴露于抗精神病药后出现了「新生儿适应不良综合征」（PNAS），表现为震颤、易激惹、嗜睡等，为自限性；个别情况需留院观察，给予支持治疗。
锂盐
锂盐是唯一一种研究显示可有效预防围产期双相障碍复发的药物；然而，尽管在精神科已使用超过50年，但其妊娠安全性仍存在疑问，研究众说纷纭。回顾性研究显示，暴露于锂盐后发生心脏畸形的风险显著升高，尤其是Ebstein畸形，个别研究称这一风险可升高倍；然而，一项纳入项研究的系统综述及meta分析却显示，即便锂盐有致畸风险，其幅度也很小。FDA将锂盐列为妊娠安全性D级。
另一方面，锂盐可通过胎盘进入胎儿体内。研究显示，母亲血锂水平/脐带血锂水平=1.05。暴露于血锂的新生儿Apgar评分较低，在医院停留时间更长，中枢神经及神经肌肉并发症的风险更高。与抗精神病药及锂盐相似，锂盐也与PNAS相关。
考虑到上述种种因素，加之分娩前后体液量的骤变，一般建议分娩时停用锂盐，分娩后测定血锂浓度，重新使用孕前剂量。若妊娠期持续使用锂盐，其监测频率应高于非妊娠时。然而，锂盐对于某些患者而言明显利大于弊，尤其是既往应答良好或停药后复发者，因此不可因噎废食。
延伸阅读：妊娠期及产后使用锂盐：九条临床建议
心境稳定剂
大量证据显示，丙戊酸盐、卡马西平及拉莫三嗪可有效预防非妊娠人群的复发。然而，NICE指南建议，由于这些心境稳定剂的致畸风险及对婴儿发育的影响，除非抗精神病药无效，否则不建议使用。
不同心境稳定剂的致畸风险不同。丙戊酸钠的致畸及胎儿不良转归风险最高；例如，暴露于丙戊酸钠的婴儿智商（IQ）较非暴露对照低7-10分，运动、语言、情绪、行为等方面也有受损。NICE指南将其单列出来，建议不应针对育龄期女性使用该药。然而，丙戊酸钠针对其他人群仍有广泛的用武之地。卡马西平也与神经发育迟滞有关，但证据不及丙戊酸钠一致。
相比而言，拉莫三嗪可能是相对安全的选择。然而，妊娠期使用该药必须高度谨慎，若不调整剂量，患者复发的风险很高。原因在于分娩前，由于雌二醇针对特定催化酶的效应，拉莫三嗪在妊娠期内的清除率显著升高，导致疗效不足；分娩后，拉莫三嗪需减量，以避免中*。另外，该药治疗躁狂的证据不足；NICE指南建议，该药不应用于急性躁狂患者。
另外，使用该药还存在Stevens-Johnson综合征的风险，这一状况严重时可能致命。该药应严格遵循说明书缓慢滴定。
抗抑郁药
此类药物用于双相障碍患者本身即存在争议。尽管已有超过60,例妊娠期暴露于抗抑郁药的个案，但其数据仍难以解读；换言之，研究所发现的致畸风险的小幅升高是否为抗抑郁药自身的问题，目前尚不明确。个别药物存在相对明确的致畸风险，已反映在了FDA的妊娠安全性分级中。
然而，抗抑郁药与PNAS的相关性相对清晰，主要表现为睡眠紊乱、激越、不安、易激惹、喂养不良、体温控制不佳、腹泻、呕吐等，发生率约为30%，为自限性，长期转归良好。新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）虽然少见，但却严重得多；妊娠晚期暴露于抗抑郁药可升高PPHN的风险（1.9/1vs.5.4/1），伤害需治数为。
很多研究显示，暴露于SSRIs可能与孤独症谱系障碍发病风险的升高相关；然而，这一风险的升高可能是由于母亲的心境障碍更严重，而非药物本身。
总体而言，如果必须使用抗抑郁药，可优先选择妊娠安全性等级为C级的SSRIs；具体选择哪种药物，可视既往治疗应答及患者个人偏好而定。
延伸阅读：妊娠期抑郁及抗药物安全性
结论
妊娠期双相障碍的管理及药物治疗是精神科最为棘手的问题之一，治疗和不治疗都可能带来严重问题，而母子的安全均须加以考虑。想实现有效及高效的管理，关键步骤包括孕前咨询、患者宣教后的决策制定，以及多学科团队联动。
需要指出的是，尽管困难重重，但很多双相障碍患者最终成长为了优秀的母亲。
文献索引：JonesSC,JonesI.PharmacologicalManagementofBipolarDisorderinPregnancy.CNSDrugs.Aug7.doi:10./s---x.[Epubaheadofprint]
医脉通编译，转载请注明出处。
长按识别
我是一名护士，从事精神社区工作有两年的时间。先介绍我们社区精神康复的内容，中心服务对象主要是精神康复者及其家庭，为他们提供康复训练、心理疏导、事前预防、危机介入、实时支援、个案跟进等专业社工服务。虽然整体服务团队会以社工专业人员为主，而作为护士的我，一开始我为自己的定位感到很迷茫，但是在社工同事们的帮助和鼓励下，我逐渐慢慢适应了社区护士的工作模式。
特别在今年疫情下，护士的专业能力很好地体现出来，在全国停工停产的时候，我们的精神康复者因为出现限制，医院领取抗精神药物和对疫情的认识度不足而产生不同程度恐慌的情况下。护士联合社工一起开展一系列线上的知识普及和如何网上问诊及快递精神药物到家，如何网上预防购买口罩等资源链接，实现“隔离不隔爱”的互动模式。护士在线上为康复者及家属宣教防疫的相关知识，不聚集、勤洗手，正确佩戴口罩等，也普及预防病发的精神健康知识，为焦虑不安的受精神困扰的特殊群体提供有效的支持，增加对新型冠状病*的认识，及提高自身预防精神复发的能力。
在复工后，在平时的日常入户探访中，我发现社工同事帮助服务对象解决情绪问题，资源链接等情况后，服务对象也存在对自己精神疾病，对精神药物重要性的认知障碍，导致服务对象对疾病没有自知力，没有病悉感，从而不能更好地认识自我，更不能更好配合社工工作。而我作为护士，可以运用我护士专业的身份，利用我的专业知识，护理方法更有说服力帮助服务对象更好的认识自己的疾病，提高自己对药物的依从性，为他们提供医疗知识。
下面我与大家分享一个个案，我是如何运用我的专业对她进行全面评估，制定护理计划，为她的康复治疗提供基础。
个案背景：邝姨，女，43岁，初中，已婚。
现病史：康复者初中毕业时考上了师范学校，学费要元，因为当时姐姐读着大专、弟弟读中学，家里负担不起，因此辍学在家。曾做过缝纫，与前夫结婚育有一个女儿，自己因为产后抑郁导致精神病发，前夫因此也抛弃她。后认识现任丈夫，育有一个儿子，家属表示康复者发病时会喜欢到处走，基本自理能力都会丧失。医院治疗，住院半年好转出院，回家后康复者丈夫会不让康复者出门，康复者只有在家睡觉或看看电视，休息好了才会慢慢恢复过来。
现状：服务对象目前身体情况良好，儿子在某中学读初一，夫妻两靠务农种菜维持家里经济。没发病时能够照顾家里的日常起居一起外出务农补贴家里经济。发病时就不说话，对任何事情不感兴趣，自己一个人呆在家里，认为自己没有病。
医疗诊断：精神分裂症
护理程序：
一、护理评估：1、健康史：康复者产后抑郁导致精神病发，曾住院治疗，好转出院，治疗好康复者情绪不稳定，拒坚持服药。康复者承认其母亲是精神病患者。
2、生理功能方面：康复者生命体征正常；睡眠食欲一般，大小便正常；康复者衣着不洁，病发时生活不能自理，懒散。
3、心理功能方面：康复者经常独自在家，多不与人接触。康复者认为自己没有病，对疾病认识不足。康复者情感反应淡漠，情感反应与周围环境不协调。康复者意志活动减退，行为被动退缩。
4、社会功能方面：康复者社交能力差，与邻居关系一般，家庭关系和睦，但不善于与别人交往。
二、护理诊断/问题1、不依从行为：康复者自知力缺乏，担心药物耐受性有关。
2、情感障碍：与康复者情感体验日益贫乏，冷漠无情，无动于衷，丧失对周围环境情感有关。
3、意志减退：与康复者对生活，做事缺乏积极主动性，活动减少有关。
三、护理目标1、康复者能表达内心感受，并愿意参加社交活动，能主动与人交谈。
2、康复者能认识药物的重要性，主动服药，提高对药物的依从性。
四、护理措施1、心理护理；
（1）与康复者建立良好的信任关系。与康复者面谈的时候，从关心康复者的日常生活入手，主动询问康复者的生活习惯。每次家访时都主动与康复者交谈，态度诚恳耐心，使康复者感到被关心、被
“任何治疗选项都是有风险的，不要为「只要疗效不要风险」的主观愿望所困。”
抗精神病药长效针剂（LAI）以其改善依从性、避免反复提醒患者服药、安全性理想等优点，已成为精神科重要的治疗选项。然而，妊娠期女性使用LAIs则尚存争议。《中国精神分裂症防治指南》（第二版）明确指出，妊娠期应避免使用长效抗精神病药物治疗；但在实际临床中，病情平稳的妊娠期女性停用LAIs治疗，或由LAIs换用其他治疗手段，这一过程本身即存在风险。
在国外，利培酮长效针剂已获批用于双相障碍的维持治疗。一项发表于11月9日在线发表于BipolarDisorder（影响因子4.）的个案报告中，作者介绍了这样一例个案：
病例
患者为32岁非裔美国籍女性，罹患双相障碍多年，病程如下图（点击查看大图）。孕产史G3P1，第一次妊娠以流产告终，第二次妊娠期间病情复发，孩子的监护权交由患者父母。本次妊娠，患者目前无症状，但其过往病史明确显示，一旦对药物不依从，患者即出现幻听、幻视、偏执妄想、抑郁及自我照料差等表现。
患者当前的用药包括利培酮2mg/d睡前口服，利培酮LAI50mg/每2周，西酞普兰20mg/d，苯托品0.5mg/d。这一治疗方案已使用超过一年，患者病情平稳，可正常工作学习。患者曾在复诊时与医生讨论过怀孕的可能性，并分析了维持治疗的利弊。
此次为患者第三次妊娠，并表达了强烈的维持现有治疗的意愿。产前检查示胎儿宫内生长受限，出于针对胎盘功能不全的考虑，患者于第35周时入院引产，并产下一名体重2.1kg的健康男婴。查体示双侧多指，为婴儿父系家族特征，出生后予以处理。婴儿1-5分钟内的Apgar评分为8分，10分钟时为9分；未表现出锥体外系反应。患者选择母乳喂养。
分娩16个月后，母亲与孩子状况良好，后者已达到各个发育里程碑。患者已由利培酮LAI换用一个月注射一次的帕利哌酮LAI，此后进一步换用三个月注射一次的帕利哌酮LAI。
讨论
本例个案报告中，罹患双相障碍的母亲在利培酮LAI治疗过程中分娩一健康男婴。患者在分娩前病情稳定，可参与共同决策，最终决定维持现有治疗，并取得了理想转归。
针对妊娠期内使用LAI的文献报告很少：
一名分裂情感性障碍患者在妊娠期内使用氟哌啶醇LAI治疗，婴儿出生时「紧张不安」，随后出现腹泻及易激惹，第8天时出现强直阵挛性发作，表现为吐舌及斜颈，并临时使用氯硝西泮治疗。
一名精神分裂症患者在妊娠期使用高剂量氯丙嗪及氟奋乃静LAI治疗，孕39周产下一健康男婴；3周后婴儿出现易激惹、舞蹈症样活动、肌张力异常性运动及肌张力亢进，此时距其母亲末次注射氟奋乃静LAI已有6周。
一例精神分裂症患者在妊娠期使用利培酮LAI，所生育的后代无先天性畸形，随访8个月内也未发现发育异常。
另一名精神分裂症患者在妊娠期使用帕利哌酮LAI，孕39周剖宫产分娩一名健康婴儿，无先天畸形或发育迟滞。
奥氮平LAI临床试验共报告了4例妊娠病例，其中3例进行了治疗性流产，另1例正常分娩。
就目前而言，人们仍需要由口服制剂外推获得LAI的安全性数据，现有LAI数据无一针对双相障碍患者。
双相障碍常发生于育龄期女性，患者罹患产后精神病的风险显著升高，围产期心境事件发作的风险也很高，尤其是未治疗患者。考虑到重性精神障碍患者计划外妊娠的风险较高，讨论妊娠期药物治疗的安全性具有重要意义。与患者一同回顾治疗选项时，不能仅仅考虑药物的风险，也应充分考虑到妊娠期疾病不治疗的潜在风险。
另外，任何治疗选项都是有风险的，不要为「只要疗效不要风险」的主观愿望所困。
关键信息
针对抗精神病药在妊娠期患者中的使用，以下因素需加以考虑：
妊娠期可能出现CYP1A2酶活性的下降，进而导致奥氮平或氯氮平清除率的下降；以及CYP2D6酶活性的升高，进而导致利培酮或阿立哌唑清除率的升高。因此，为维持病情稳定及预防潜在不良反应，抗精神病药剂量或需酌情调整。
相比于口服剂型，抗精神病药长效针剂可绕过肝脏的首过效应，并实现更平稳的血药浓度，在妊娠期内可能有助于维持精神状态的稳定。
针对宫内暴露于抗精神病药的婴儿，在出生后应监测有无锥体外系反应。
文献索引：Long-actingrisperidoneinjectionsinapregnantpatientwithbipolardisorder.BipolarDisord.Nov9.doi:10./bdi..[Epubaheadofprint]
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