抑郁障碍
一、概述
抑郁障碍是最常见的精神障碍之一，是指由各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，伴有不同程度的认知和行为改变，部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。抑郁障碍是一种高发病率、高复发率及高致残率的慢性精神疾病。年中国精神卫生调查（CMHS）的数据提示，大陆地区抑郁障碍的终生患病率为6.8%。
抑郁障碍单次发作至少持续2周以上，有反复发作的可能。经过规范治疗多数患者的病情可以缓解，部分可有残留症状或趋向慢性化，造成病程迁延。患者可存在严重的社会功能损害。在整个临床相中，不应出现符合躁狂、轻躁狂发作诊断标准的症状群，一旦出现，应诊断为双相障碍。ICD-10中抑郁障碍包括：抑郁发作、复发性抑郁障碍、持续性心境障碍（包括恶劣心境）等。
抑郁障碍多数为急性或亚急性起病，平均发病年龄为20～30岁，几乎每个年龄段都有罹患抑郁障碍的可能，女性多于男性（1.5:1～2:1）。单次抑郁发作的平均病程约为16周，发作后痊愈平均需要20周左右。若不治疗，病程一般会持续6个月或更久。
经过抗抑郁治疗，大部分患者的抑郁症状会缓解。首次抑郁发作缓解后约15%～50%的患者不再复发。第3次以上发作，治疗缓解后未接受维持治疗的患者，复发风险几乎是%。抑郁症状缓解后，患者一般可恢复到病前功能水平，但有20%～35%的患者会有残留症状，社会功能受损。
二、病因、病理及发病机制
抑郁障碍患者存在多种神经递质水平或相关神经通路的功能异常。比较公认的是单胺假说，即5-羟色胺（5-HT）能、多巴胺（DA）能和去甲肾上腺素（NE）能系统在抑郁障碍的发病中扮演重要角色。5-HT、DA、NE系统并不是独立运作，它们之间可通过多种配体-受体间的作用而相互影响。
抑郁障碍还可能与神经内分泌功能异常、免疫功能异常、脑电生理异常、脑影像学异常、个体的遗传素质及心理社会因素密切相关，目前研究结论尚不明确。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
抑郁障碍的主要临床表现包括核心症状及其他相关症状。可大体分为情感、躯体和认知症状等多个方面的特征。
1.情感症状
情感症状是抑郁障碍的核心特征，包括心境低落、兴趣减退甚至丧失，愉快感缺乏。低落的心境每天大部分时间都存在，一般不随环境变化而好转。症状在一天之内可呈现节律性变化，如有些患者晨起心境低落最为严重，傍晚开始好转。
2.躯体症状
ICD-10中的“躯体症状”，即临床上传统所认为的“生物学症状”或“内源性抑郁症状”，包括体重、食欲、睡眠和行为活动等方面的异常。典型表现包括：①对通常能享受乐趣的活动丧失兴趣和愉快感；②对通常令人愉快的环境缺乏情感反应；③早晨抑郁加重；④存在精神运动性迟滞或激越；⑤早上较平时早醒2小时或更多；⑥食欲明显下降；⑦1个月中体重降低至少5%；⑧性欲明显减退。通常中、重度抑郁发作的患者都存在上述4条或以上的躯体症状。此外，部分患者还存在疼痛、心动过速、便秘等症状。
3.认知症状
抑郁障碍患者大多存在思维迟缓、注意力不集中、信息加工能力减退、对自我和周围环境漠不关心等表现，这类认知损害往往是可逆的。严重抑郁障碍的患者往往还存在悲观自责、消极厌世、自杀的风险，需要认真评估和预防。
4.其他临床特征
抑郁障碍患者除了出现上述主要症状外，还可能具有某些特定的临床特征。
（1）焦虑特征：抑郁发作的同时还存在显著的紧张不安，担心失控或发生意外等。常常因过度担忧而加重注意力不集中。严重的焦虑往往增加自杀的风险。
（2）混合特征：在抑郁心境背景下，患者出现心境高涨、自我评价过高、思维联想加速、精力充沛、参加高风险的活动、睡眠需要减少等表现（但症状的数目、持续时间均不能达到双相障碍的诊断标准），需考虑存在混合特征。混合特征是双相障碍的发病危险因素之一。
（3）忧郁特征：患者愉快感完全丧失，即便有愉快感也至多是数分钟，对日常愉快事件刺激缺乏反应，症状晨重夜轻。同时伴显著的精神运动性激越或迟滞、早醒、明显的厌食或体重减轻。需要注意的是，这类抑郁障碍患者往往抑郁严重程度较重，自杀风险高，多伴有精神病性症状，常需要住院治疗。
（4）不典型特征：患者表现为有正性事件时心境可以变得愉快并持续较长时间；睡眠增加或过度睡眠；食欲大增；全身沉重、肢体如灌铅样感觉；对外界评价比较敏感，人际关系紧张。对于具备上述特征的患者需要鉴别双相障碍的可能。
（5）精神病性特征：抑郁障碍有时会伴有幻觉或妄想等精神病性症状，可以与抑郁心境协调或不协调。与心境协调的精神病性症状内容多涉及无能力、患病、死亡、一无所有或应受到惩罚等，与心境不协调的精神病性症状则与上述主题无关。
（6）紧张症性特征：患者须符合以下至少2种表现：①不动（有亚木僵或木僵证据）；②极度激惹；③极度抗拒；④怪异的自主运动（有特殊姿势、刻板运动、做作或怪相证据）；⑤模仿言语或模仿动作。详见第三章第一节附录“紧张症”部分。
（7）围产期起病特征：围产期抑郁是指在整个妊娠期间至产后4周出现达到诊断标准的抑郁障碍，可伴或不伴精神病性症状。一旦患者产后有伴精神病性的抑郁发作，后续每次分娩的抑郁复发风险为30%～50%。
（8）季节性发作特征：这类患者比正常人对环境的季节性变化更加敏感。该症状发生常与光照的季节性减少有关，冬季型较夏季型多见，常在秋季和冬季（10月初至11月底）出现抑郁发作，而在次年春季和夏季（2月中旬至4月中旬）缓解。与非季节性抑郁相比，季节性抑郁患者的职业和认知功能损害较少，且多数具有不典型特征，如食欲/体重增加和睡眠增多。
（二）评估
自年以来，已出版的国内外权威指南均强调基于评估的诊断、治疗与协作医疗模式可以改变凭借经验的传统诊治手段，有效提高抑郁障碍识别率，使诊疗规范化。完整的生物、心理、社会评估应贯穿抑郁障碍诊疗的全过程。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
抑郁障碍的病因与发病机制还未明确，临床上尚不能进行病因学诊断，而是根据症状的特征与演变进行诊断和鉴别诊断。因此，准确、可靠的诊断有赖于全面客观的病史采集和系统周密的精神检查。
根据症状的数量、类型以及严重程度，可将抑郁发作分为轻、中、重度；根据发作的次数，可分为单次发作和复发性；根据伴发症状，可分为伴/不伴精神病性症状。
（二）鉴别诊断
1.双相障碍
抑郁障碍和双相障碍均存在某种程度的抑郁发作，临床上极易混淆。鉴于两种疾病的治疗原则截然不同，故必须重视鉴别。双相障碍存在躁狂/轻躁狂发作史，其核心特征为“不稳定性”。双相障碍患者多以抑郁发作起病，可能多次抑郁发作后才出现躁狂/轻躁狂发作，因此早期识别提示可能为双相障碍的线索非常重要，如青少年起病、情感旺盛人格、抑郁发作频繁且好转速度快、伴精神病性特征、不典型特征或混合特征、难治性抑郁、产后抑郁、季节性抑郁、共病物质滥用或边缘性人格障碍、双相障碍家族史等。
2.焦虑障碍
抑郁和焦虑常同时出现，抑郁障碍的核心症状为“心境低落”，焦虑障碍则多表现为过度的“紧张、恐惧、担忧”等，常伴有明显的躯体焦虑症状。
3.创伤后应激障碍
发生于极其严重创伤性事件后的6个月内，其典型症状为反复出现的“闪回”、回避创伤相关情境、情感疏远、麻木感等，情感改变多为焦虑、痛苦、易激惹，波动性大。
4.精神分裂症
鉴别点主要包括原发症状多为思维障碍或感知觉障碍，病程多迁延而非间歇性，精神活动缺乏协调性。出现的抑郁症状为继发，且短于原发症状。
五、治疗原则与治疗方法
（一）治疗原则
抑郁障碍的治疗目标在于尽可能早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发，促进社会功能的恢复。
抑郁障碍的治疗包括：药物治疗、心理治疗和物理治疗等，倡导基于评估的全病程治疗。治疗阶段分为急性期、巩固期和维持期。
使用“5R”标准评估抑郁障碍治疗及预后：
1.有效（response，R）：抑郁障碍症状减轻，HAMD-17或者MARDS减分率达到50%或以上。
2.临床治愈（remission，R）：抑郁障碍症状完全消失大于2周，小于6个月，HAMD-17≤7或者MARDS≤10。
3.痊愈（recovery，R）：指患者症状完全消失，且社会功能完全恢复正常或稳定缓解至少6个月。
4.复燃（relapse，R）：指患者病情在达到有效或临床治愈、但尚未达到痊愈时又出现症状加重，或在治疗有效的6个月～9个月内，病情再次加重。
5.复发（recurrence，R）：指痊愈后一次新的抑郁发作。
（二）治疗方法
1.药物治疗
（1）治疗原则
①充分评估与监测：对疾病特点及影响用药的生理、心理社会因素进行充分评估，定期进行疗效、耐受性、安全性的量化监测。
②确定药物治疗时机：轻度患者应在2周内进一步评估病情的进展以决定是否用药。中、重度患者应尽早开始药物治疗。
③充分治疗：充分治疗是指充分的剂量和充分的疗程。充分剂量通常指不低于剂量范围下限的药物剂量；急性期充分疗程的最低标准是6周。过早地中断治疗或换药不利于评价药物的疗效，也是导致病情迁延不愈的危险因素。
④个体化合理用药：根据临床因素进行个体化用药选择，如药物疗效或不良反应的性别差异、代谢差异、躯体情况、既往用药史及患者的意愿等。
⑤确定起始剂量及剂量调整：选择适宜起始剂量，通常在1周～2周内加量至有效剂量。服药2周～4周根据疗效和耐受性决定是否进行剂量调整。
⑥换药：足量治疗6周无效可考虑换药，换药并不局限于在不同种类之间，同一类药物之间的转换仍然可能获得更好的疗效。换药期间应注意药物相互作用。
⑦单一用药或联合用药的选择：抗抑郁药应尽可能单一使用。当换药无效时，可以考虑联合用药。可选择2种作用机制不同的抗抑郁药联合使用，其他联用方式包括合并第二代抗精神病药物、附加锂盐等。伴有精神病性症状时，可使用抗抑郁药和抗精神病药物联合用药。很少证据表明两种以上的抗抑郁药或抗精神病药物的联用能带来更好的疗效。
⑧停药：对复发风险很低的患者，维持期治疗结束后可在数周内逐渐停药，如果存在残留症状，最好不停药。停药期间建议随访，密切观察停药反应或复发迹象，必要时尽快恢复原有药物的有效剂量。停用抗抑郁药期间应