医院杨勇副主任医师、副教授——医生在给女性患者使用抗精神病药时，经常会考虑到疗效和副反应的获益/风险比，在使用有可能升高泌乳素水平的药物时会有些顾虑。医生会担心抗精神病药的副作用对其治疗依从性造成不利影响。
为了让患者真正能够摆脱疾病状态，我们需要全面考虑患者的需求，努力改善患者治疗体验及依从性，规避各种风险，让患者在精神分裂症长程管理中获得最大利益。
梅其一教授督导提问
医院梅其一教授
1
对于这名以阳性症状为主、不伴兴奋激越及显著心境症状、功能需求较高的首发年轻女性患者，长效针剂是否适用？
2
患者使用帕利哌酮长效针剂期间出现坐立不安、心神不宁，应如何处理？有何注意事项？苯二氮?类药物是否适用？
3
如何全面看待抗精神病药治疗期间血催乳素升高的现象？
4
纵观治疗全程，精神科医生应具备哪些“软技能”，以平稳地推进精神分裂症的长程管理，为患者争取最大获益？
病例简介患者女，18岁，年5月因“言行紊乱4个月，妄闻人语，疑心被害1个月”入院。
患者于年春开学后，渐起心神不宁，觉得周围的同学都在说自己，认为别人言行与自己有关，不能安心学习，多次给父亲打电话称“我有两个同学吵架的时候说到跟我有关的事情，但是我根本没有惹他们，他们为什么要说我”。当时家长未予以重视，后病情逐渐加重。至四月中旬时，患者的班主任觉其言行异常。患者经常胡言乱语，与人说话时答非所问，心神不宁，担心害怕。夜不能眠，一个月前称“耳朵里听到同学说我坏话，脑子里也觉得班里的同学在污蔑我”，感觉自己的想法都被别人知道了，称“自己用手机与父母的对话就会被监听，有人正在对自己具体位置进行人肉搜索”，患者感到紧张害怕。无法正常学习。家属带患者回家休养。症状未减轻。
年5月家属带患者来我院门诊，并收住院。患者起病前后无昏迷、肢体抽搐病史，无头痛、呕吐、腹泻病史，无情绪低落或情感高涨。近来睡眠较差，饮食尚可，二便基本正常。未发生冲动、伤人、自伤、外跑行为，但对周围环境较为警惕。既往史、个人史、家庭史均无特殊。入院后实验室及体格检查情况无特殊。
精神状况检查：意识清，接触合作，注意力集中，定向正确，一问一答，对答切题，可及言语性听幻觉，称“脑子里一直有同学的声音在说我”，思维联想散漫，可及关系妄想，物理影响妄想，“认为手机对自己有影响，会被其他人定位和控制”，存在被监视感、思维被洞悉感，情感不协调，意志行为病理性增强，自知力缺如。
诊断：精神分裂症。
治疗过程帕利哌酮3mg/早起始，患者无明显不适，精神症状无明显变化，4天后增至6mg/早，稍感乏力，监测心电，无明显异常。治疗1周时，帕利哌酮6mg/早，精神症状有松动但仍明显，调整剂量至9mg/早。治疗2周时，帕利哌酮9mg/早，精神症状减轻，出现锥体外系反应（EPS），四肢不自主震颤，加用安坦2mgbid治疗。4周后患者症状大部分消失，EPS不明显，患者诉精神稍差，记忆不如之前，复查生化指标，催乳素.44mlU/L。
治疗6-7周时，患者家属认为患者恢复良好，患者本人亦诉感觉正常，要求出院继续上学。由于患者担心被别人知道病情，医生与患者及家属沟通，推荐使用帕利哌酮长效针剂。家属同意选择长效针剂治疗。善思达首次mg肌注；根据序贯治疗的原则，同时合用帕利哌酮缓释片3mg/d一周。针剂治疗第8天，注射帕利哌酮长效针剂mg，针剂治疗第36天肌注帕利哌酮长效针剂mg后出院。
出院1周患者坐立不定、焦躁不安，不能定心看书，夜间加重，考虑用药后出现的静坐不能表现，加用劳拉西泮0.5mgqn后“不定心”现象消失，睡眠改善，能够正常参加学习。
16-20周后月经周期延迟50余天，催乳素升高至.96mlU/L（正常值：mIU/L），无临床表现。加用阿立哌唑5mg/d，并继续给予善思达mg/月治疗。24周后复查催乳素.24mlU/L，半年后月经恢复正常，催乳素.04mlU/L。
1年后患者继续使用善思达mg/月治疗，病情稳定，偶有紧张，心电图正常，给予心得安10mgp.r.n.。可坚持学习，顺利参加高考并被录取。
2年4个月后复诊，患者继续使用善思达mg/月治疗，期间心电图正常，催乳素0mlU/L以内，生理周期正常，其中较2年前增加3kg。
此后患者由善思达进一步序贯至善妥达治疗。截止至目前患者接受26次善思达治疗，2次善妥达（三个月一次）治疗，同时合并阿立哌唑5-30mg/周治疗。整体来看棕榈酸帕利哌酮为主的药物治疗在急性期、巩固期和维持期治疗及预防复发效果良好。
具体诊疗过程及患者病情变化情况如下图（点击图片可放大）：
病人现状患者末次复诊时，病情稳定，无不适主诉。生化指标复查提示：催乳素.24mIU/L。生理周期正常。
梅其一教授点评——1.我们有些医生对青年女性使用长效针剂有一定的顾虑，其实大可不必。本例体现了青年女性可以首选帕利哌酮长效针剂治疗，真正不能耐受帕利哌酮长效针剂的女性患者其实很少。
2.选用心得安/罗拉的问题：心得安对静坐不能疗效非常好，比其他的β受体阻断剂效果更好，但是帕利哌酮长效针剂使用的时候有可能出现心动过缓，所以一定要做心电图检查，确定没有心动过缓的时候才能使用。
苯二氮?类对焦虑患者容易成瘾，但是很少见到精神分裂症患者出现成瘾。特别是在使用长效针剂的时候很少出现成瘾，短期使用应该没有问题。
3.代谢综合征问题，比催乳素水平升高更需重视，相当一部分患者使用针剂后有催乳素升高情况，如无临床表现则不用太过担心。同时催乳素对于大脑神经修复有一定帮助作用，治疗精神分裂症时催乳素水平升高有其不利的一面，但是也有其有利的一面，应该权衡考虑。
4.治疗时，应与患者建立治疗联盟，让其感到医生在为自己着想。让患者或家属参与决定治疗方案，激发患者的治疗动机，强烈的治疗动机能够提高疗效和耐受性，提高依从性，降低复发率。同时，降低患者的期望值，增加患者的体验值。对于首次确诊且有较高的社会功能恢复需求精神分裂症患者可以首选帕利哌酮长效针剂。
共享诊疗经验，促进专业学习，让治疗更高效。本案医院杨勇医生。
医院杨勇主任
杨勇，医院副主任医师、科副主任。擅长各类情感性障碍（抑郁症、双相情感障碍、产后抑郁、卒中后抑郁等）、精神分裂症、焦虑症、强迫症、睡眠障碍、疼痛障碍、酒依赖及不明原因的躯体不适等常见精神、心理障碍的诊治；以及婚恋与家庭，学业成长与规划，职场压力与管理，自杀危机干预与预防，性心理与生理等常见心理问题的咨询与治疗。
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