医学之光
第88期
11月28日大象药物学校家长互动实录作者：船夫案例自述女孩，31岁，身高1.60m，体重60kg。年初二生病烦躁，焦虑，激惹不能集中精力学习。高三休学开始吃药舍曲林，最多时两片，到大学毕业，又吃赛乐、文拉法辛，断断续续的上班。15年开始吃德+喹+拉莫，郁药（很多种），18年船夫老师给调药德+锂+喹，舍曲林（慢慢停用）上班，德+锂+喹从逐渐加到，到现在三年了，情绪稳定了很多，但还是有波动，有点躁的感觉，花钱不理性，生活上的事也都顺着她，心理和生活特别的依赖家长，工作能坚持，人际关系不会处理。
今年处了个男朋友，相处还可以，考虑这个组合没有减药的空间，又想能不能单用精分药为怀孕作准备，就用奥替代喹，德+喹+奥组合怎么也调不稳，德，德奥，奥多（15）喹少，喹多（）奥少（5）就是有烦躁，不能工作，就说干不了工作，睡眠、吃的都很多，工作辞了，目前很迷茫，不知该怎么办。
喹+德+锂期间烦躁焦虑一直有，少量用过布南，鲁拉，阿立，效果都不好，烦躁大。去年五月又加阿到10，有明显的躁，停了。后喹逐渐加量到烦躁焦虑越来越少，但还感觉有点点躁，没有完全稳定。
今年八月底停锂，喹+奥+德组合，奥喹量越大烦躁的越厉害，最近奥7.5，喹-之间调，以上烦躁，喹小量则自责，自我评价低，无助感。这几天奥7.5喹早中晚各0.25劳拉，情绪可以，换奥以后脑子比以前笨，吃睡多。
互动实录船夫:
家长你好，好久不见，辛苦了！
家长：
老师好！
船夫:
你自己评价一下以前十几年来的用药的效果？
船夫:
哪个组合或阶段效果是最好的？
家长:
用舍曲林四年多，激惹，但能上学，德锂喹效果好，特别是加喹明显。
家长:
最后三年是最好的时候。
船夫:
目前停锂是出于什么需要？
家长:
觉得这个组合还没有完全稳定，喹压不住躁，又想结婚怀孕单用精分药怀孕。
家长:
考虑单喹恐怕不行，就试用奥德稳定。
家长:
减德单奥。
船夫:
如果单用精分药不能稳定的话，有什么预备方案？
家长:
没有想这么多，也就是试。
家长:
再就是德锂喹也是带着症状工作。
船夫:
目前看，稳定剂不能停，可以接受吗？
家长:
可以。
船夫:
目前最大的困惑是什么？
家长:
用奥烦躁。各种量都是烦躁，不能正常生活和工作。
船夫:
最近有用劳拉？
家长:
昨天开始用了。奥7.5喹德劳拉1.5片。
船夫:
这几天稳定剂没用？
家长:
用了。德一直用。
船夫:
加劳拉之后，烦躁有缓解吗？
家长:
有。昨天挺好。
家长:
今天上午很困。中午她没有吃。
船夫:
你可以尝试减德，加喹。
家长:
奥7.5喹大于烦躁的厉害。
家长:
奥和喹这些组合都试了。
船夫:
如果备孕，可以停止工作吗？孕期在家休息。
家长:
可以。
船夫:
完全停德以后，可以尝试用氯硝代替劳拉。
家长:
好的。
船夫:
奥的用量可以减到5。
船夫:
喹尝试加到。
家长:
奥5喹也烦躁。
船夫:
备孕的用药方案：奥5，喹，氯硝2mg,在家休养。
家长:
目前还没有怀孕的打算。
船夫:
如果不是为备孕调药的话，还是建议德锂双稳。
家长:
德锂喹吗？
船夫:
不备孕的用药方案：德，锂，喹-。
船夫:
不建议用奥氮平。
家长:
好的。
船夫:
如果情绪低落的话，非常短地用抑郁药（几天）。
家长:
舍曲林？
船夫:
安非他酮或舍曲林，但要特别小心。
家长:
好的。
家长:
锂影响思维。
船夫:
她自己有这么说吗？
家长:
对。
船夫:
另外，有一个方案，德锂喹组合基础上，可以尝试加25-50mg的氯氮平。
家长:
德锂喹的量？
船夫:
还是锂，喹动态调整，德-。
家长:
好。
船夫:
锂，可以尝试，但不建议。
船夫:
如果锂的耐受性差的话，也可以试锂。
家长:
嗯。
家长:
还有个问题，孩子老说她不敢讲话。
家长:
这个事影响她很多。怎么解决？
船夫:
这个要心理治疗师配合治疗。
船夫:
最好的心理治疗师。
家长:
嗯。
船夫:
森田、暴露、认知等疗法。
家长:
有人说锂是提升情绪的，你怎么看？
家长:
说我家的锂提升情绪。
船夫:
不能简单这么说。看在什么阶段、看在什么状态。
家长:
很多家都不用理，不看好这药。
家长:
我家只能用？
船夫:
不看好，有不看好的道理，但我以为没有必要不看好。
家长:
嗯嗯。
船夫:
如果耐受性不好，也可以试试的。
家长:
好的。
船夫:
可以尝试备孕，如果孩子特别想要一个小孩。
家长:
不生男孩子家这关不好过。
船夫:
可以向小橙子了解这方面的情况。
船夫:
也可以了解试管婴儿这方面的情况……
家长:
生小孩的事，这次调药我有些没信心了。
家长:
药太难调了。
船夫:
很难，我知道。
船夫:
但不要放弃。
船夫:
大象有一个“我要宝宝群”，或许你可以加入。
家长:
好的。
家长:
不生小孩，也很难保住这个关系。我们也答应男孩子了，好难。
船夫:
奥喹氯硝组合，加上在家休养，或许可行。
家长:
好的。谢谢你！
船夫:
不谢。你辛苦了！
家长:
奥喹两个精分药可以吗？
船夫:
没有氯硝平衡，有点难。
家长:
哦。案例点评本案例的女孩已经31岁，如何安全怀孕，顺利生下一个宝宝，事关她个人命运和整个家庭乃至家族的幸福。为此，来之不易的已经稳定2年的用药方案不得不放弃。为了备孕，被迫停用心境稳定剂，导致她最近的状态起伏不定。本案在和她妈妈互动时就颇为踌躇，给出用药意见时，感觉总是顾此失彼，怀孕和稳定似乎不能两全。
怀孕，是所有罹患精神疾病的女性不得不解决的重大人生课题，应作为她们全程治疗中的重要考虑因素。因此，我在本案例的分析中，结合我个人的体会，就婚育女性精神疾病药物的使用这样一个普遍性问题做一个系统的总结。
孕前、孕期和哺乳期精神类药物的使用
精神疾病患者如果做好方方面面的准备，怀孕生孩是顺理成章的事。即使她们面临的困难较常人更多，挑战更大，但只要合理用药，在孕期保持足够的稳定，顺利生下健康宝宝的机会和常人无异，不必有太大的心理负担。对于精神疾病的遗传风险和药物致畸风险不能盲目放大、因噎废食。实现个人幸福是每一个个体最高的人生追求，拥有一个健康宝宝，做一个幸福的妈妈，几乎是每一个女性梦寐以求的人生目标，她们生儿育女的权力和天职不应轻易放弃和剥夺。但与此同时，她们对于风险的管控也应有足够的认识和手段。怀孕，应提前做好充分的准备：首先，备孕、怀孕的时间，尽可能放在足够长时间的稳定以后。一方面，准妈妈们的精神状态对于胎儿宝宝的影响很大。另一方面，长期稳定的状态对于药物的依赖有所减少，毕竟，服用尽可能少的药物怀孕是最佳的选择。具体稳定时间的长短因人而异，等待的时间过久，年龄过大，不利于胎儿的成长和分娩。一般来说，最短稳定半年是需要的。其次，除了维持足够的稳定和良好的精神健康水平以外，身体的健康指数也是需要综合考虑的因素。长期服用精神类药物的副作用，容易导致体重过大、糖尿病、心血管疾病等身体疾病，它们对于怀孕的影响也应引起重视。第三，避免计划外怀孕。这既出于以上两点的考量，也是出于避免服用致畸性高的药物怀孕所面临的困境的考虑。条件成熟了，就可以进入备孕阶段了。在此期间，精神类药物的使用有必重新做一些调整和规划：◆1.有意识地收集对于每种药物的疗效证据，记录先前对药物变化或剂量减少的反应。◆2.有意识、有步骤地逐步减少对于高致畸风险药物的依赖和使用，尤其是心境稳定剂的使用。◆3.有意识、有步骤地减少联合用药，尽可能单一用药。◆4.有意识、有步骤地减少药物的使用剂量，为此需要同步减少学习、工作压力，创建和谐、温馨的家庭氛围。◆5.怀孕前至少3个月尽可能停止高致畸风险药物的使用，6个月较为理想。妊娠期和哺乳期的用药，除了延续孕前用药的特点以外，还有以下几点需要特别注意：◆◆尽可能带药怀孕。尤其是双相情感障碍患者，她们在怀孕期间的复发率比精神分裂症患者更高。◆◆尽可能使用较高的剂量。怀孕期间的复发的风险比平时更大，而且分娩是躁狂症和精神病的重要诱因，此时的发作导致大量发病和死亡，自杀也是孕产妇死亡的主要原因。然而，尽可能少的药物怀孕毕竟更有利于胎儿成长，这就需要进行个体化的风险收益比的分析和取舍。◆◆尽可能在孕期的前3个月使用较低的剂量，再在孕期后期和分娩后恢复较高的剂量。◆◆尽可能避免哺乳期母乳喂养。孕前、孕期和哺乳期精神类药物的选用
FDA于年提出药物ABCDX字母风险分类：A类：充分严格对照实验中，妊娠3个月内的妇女未见对胎儿有风险(妊娠6个月内的妇女未有证据证明有风险)；B类：动物繁殖实验中，未见对胎儿有风险，动物实验中证明有风险，在孕妇中无充分严格对照实验，在妊娠3个月内的孕妇中无充分严格对照实验(妊娠6个月内的妇女未有证据证明有风险)；C类：动物繁殖实验中结果显示对胎儿有不良反应，未进行动物实验，临床研究中无充分严格对照实验；D类：临床研究和市场报告有明确证据显示对胎儿确有不良反应；X类：动物实验和临床实验证明确有致畸性，或临床研究以及市场报告有明确证据显示对胎儿确有不良反应），目前我国尚未制定统一的妊娠和哺乳期妇女用药规则，基本借鉴FDA的相关分类、指导意见和规定。01
心境稳定剂
所有心境稳定剂都要尽可能避免使用，其中：丙戊酸盐，X级，是所有心境稳定剂中致畸性最高的，应全程避免使用。碳酸锂，D级，妊娠期前三个月和哺乳期避免使用，其它时期慎用。卡马西平，D级，妊娠期前三个月慎用。拉莫三嗪，C级，相对而言，致畸风险较小，但也要慎用。02
抗精神病药
抗精神病药包括常见的奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮、鲁拉西酮等都是C级，氯氮平是B级，都可权衡利弊后用于孕期的精神疾病的预防和维持治疗。它们一定程度上可以替代双相情感障碍治疗中心境稳定剂的使用。对比美国，我国对于氯氮平的孕期使用相对更加严格。总体上，奥氮平引起体重增加可能性更大，利培酮的高催乳素血症风险更高，建议喹硫平作为孕期一线抗精神病药。孕期精神药物的选择取决于临床情况。喹硫平在孕期，已经不仅仅局限于抗精神病药物的使用。尽管BD和精神分裂症是FDA批准的适应证，但喹硫平的超说明书使用也日益扩大，越来越多地用于其他诊断，包括失眠，单相抑郁症和广泛性焦虑症等，使得喹硫平成为孕期女性使用最多、应用最广泛的精神类药物。03
抗焦虑/镇静、催眠药
所有抗焦虑/镇静催眠药尽可能避免使用。艾司唑仑是X级，应避免使用。苯巴比妥和丁螺环酮是B级，慎用。其它苯二氮卓类药物大多是D级，其它抗焦虑药大多是C级，尽可能慎用。04
抗抑郁药
除了帕罗西汀是D级避免使用以外，其余大多是C级，可以慎用或权衡利弊后使用。此外，安非他酮也是C级，但一般不被推荐使用；对于文拉法辛，一些观点偏向更加谨慎地使用；黛力新在美国未获批准使用，在我国是孕期避免使用（禁用）状态。回到本案，鉴于怀孕是该女孩迫在眉睫需要考虑的事实，本案建议奥氮平和喹硫平组合，停用丙戊酸钠稳定剂。用氯硝对抗奥氮平和喹硫平加量后的副作用，短期使用。—END—说明：本案经权益人同意入案例库并刊发，未经大象平台授权，请勿引用或转载。：走进大象动图设计
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