NOSEXPLEASE：“就连做妓女，我们也是很廉价的那种啊！”
抑郁障碍的异质性很高，个体化治疗对于改善患者转归意义重大。然而，指南针对个体化抗抑郁治疗的推荐往往不完整，近年来的新证据也对既往学术观点（如基于抑郁症状严重度选择治疗手段）提出了挑战。在这一背景下，意大利坎帕尼亚大学MarioMaj教授等围绕个体化抗抑郁治疗的14个关键因素展开了系统的论述，全文发表于10月《世界精神病学》（影响因子40.）。以下简要介绍症状种类、临床亚型、症状严重度及神经认知功能方面的核心内容：1.症状种类DSM-5与ICD-11的抑郁诊断条目高度重叠，均包含传统的九大症状。回归分析显示，DSM-5全部九大症状均可独立预测抑郁诊断，其中前两个条目（心境、兴趣/快感）的阳性预测值最高。ICD-11还纳入了「对未来的无望感」，该条目在鉴别抑郁与非抑郁人群时的表现优于大约一半的DSM-5条目。尽管现行诊断标准列出的抑郁症状得到了实证研究的支持，但分析显示，还有一些重要的症状未被纳入，其中焦虑和躯体不适尤其重要。常用抑郁评定量表（如HAMD、MADRS、BDI、CES-D、QIDS、IDS、SDS）所纳入的症状条目数普遍超过现行抑郁诊断标准。某些抑郁症状可能存在性别差异；例如，愤怒、攻击、易激惹、冒险行为等更多见于男性。目前已有专门针对男性抑郁患者的抑郁自评量表，如男性抑郁量表（MasculineDepressionScale,MDS）。与精神分裂症可分为阳性、阴性等症状维度不同，抑郁缺乏精神病理学症状维度。ICD-11将抑郁症状分为情感、认知-行为、植物神经三个症状群，但这一分类仅仅为了便于临床医生归纳症状。另有研究者尝试对抑郁症状进行有效的分类，如将抑郁症状分为核心情绪症状、睡眠症状及「非典型」症状（如精神运动性激越/迟滞、自杀观念、疑病、性欲下降等），但现有研究结果并不一致。抗抑郁药针对核心情感症状及睡眠症状的疗效通常优于上述非典型症状。针对具体症状的部分发现包括：西酞普兰与去甲替林针对兴趣-活动症状群（如兴趣下降、活动减少、犹豫不决、缺乏愉悦感等）的疗效无显著差异；艾司西酞普兰针对显著心境及认知症状的疗效优于去甲替林，而针对植物神经症状的疗效不及后者；曲唑酮、米氮平、阿戈美拉汀针对主客观睡眠指标异常尤其有效；抗抑郁药针对HAMD五个核心症状条目（抑郁心境、自罪、自杀观念、精神焦虑、总体躯体症状）的疗效优于认知行为治疗等。总体而言，一些证据支持基于症状种类预测特定抗抑郁治疗手段的疗效，但尚处于初级阶段。此外，HAMD最初研发时的目标对象为病情严重的住院患者，针对门诊患者的适用性存疑；相比于HAMD，自评量表可能更适用于日常临床工作。鉴于31%的抑郁患者在一生中曾自杀未遂，自杀症状应成为抑郁症状评估的重要内容。所有抑郁患者均需要筛查双相障碍，常用工具包括心境障碍问卷（MDQ）等。2.临床亚型过去，抑郁长期被分为内源性/忧郁型抑郁和外源性/非忧郁型抑郁；前者生物性更强，后者情境性更强且经常发生在人格异常的背景下。上述分类在DSM-III之后基本被废除，但忧郁亚型至今仍被保留。DSM-5就伴忧郁特征给出了定义，如失去乐趣或对快乐刺激的反应，以及突出的抑郁心境、晨重暮轻、早醒、显著精神运动性激越/迟滞等。DSM-5和ICD-11将忧郁特征视为抑郁标注而非独立的诊断实体，而临床观察似乎也支持这一做法——一些复发性抑郁患者的多次发作中既有忧郁型，也有非忧郁型。早期研究显示，忧郁型抑郁对心理治疗的反应相对较差，对TCA的反应优于SSRI，对电休克治疗反应尤其出色。然而除了电休克治疗外，其他结论普遍未得到一致确认。全球众多指南中，也只有澳洲和美国指南给出定性意见，指出生物学干预对忧郁型抑郁可能更有效。总体而言，相比于其厚重的历史，业界对于现代定义下的忧郁型抑郁的治疗仍明显缺乏了解。伴精神病性特征同时被DSM-5和ICD-11纳入，常与自杀风险升高、躯体疾病死亡率升高、转归不佳显著相关。目前广泛认为，抗抑郁药联合抗精神病药针对这一亚型的疗效优于单用其中一种。临床识别抑郁患者的精神病性症状非常重要，但此类症状与抑郁患者持续性思维反刍或先占观念的界线往往不甚明确。伴混合特征被DSM-5纳入，但DSM-5给出的定义因未纳入精神运动性激越、易激惹、随境转移等典型症状而遭到批评；ICD-11则未纳入该亚型。此类患者使用抗抑郁药时更容易出现激活症状、轻躁狂及自杀倾向，治疗期间须密切监测。有专家组建议，将非典型抗精神病药作为伴混合特征抑郁患者的一线治疗。伴焦虑痛苦同时被DSM-5和ICD-11纳入，与自杀观念更严重、功能更差、健康相关生活质量更低、慢性程度更高显著相关。共病焦虑是抗抑郁药（整体及具体药物）治疗反应不佳的预测因素。伴非典型特征的概念在上世纪八十年代具有重要地位，目前被DSM-5纳入。既往研究显示，非典型抑郁对MAOI治疗的反应优于TCA，但MAOI目前已很少使用，其疗效优于新型抗抑郁药的证据缺乏，而新研究未发现非典型特征可预测或影响CBT或抗抑郁药的疗效，近年来地位有所下降。ICD-11未纳入该亚型。伴季节性模式中最常见的模式为秋冬起病、春夏缓解，冬季抑郁的特征性症状包括睡眠过多、食欲亢进及对碳水化合物的渴求。光照治疗是伴季节性模式抑郁的有效治疗手段；安非他酮XL可有效预防季节性复发，而心理治疗及光照治疗的证据有限，不足以推荐用于预防复发。综上，抑郁可分为若干个临床亚型，其中伴精神病性特征抑郁的临床意义最重要，明确需要不同于一般抑郁的治疗；忧郁型抑郁仍有临床意义，但有关不同手段疗效差异的证据缺乏一致性；伴混合特征和焦虑痛苦亚型的意义有待进一步研究；非典型抑郁的临床意义已不如从前。现行指南较少为这些亚型明确推荐一线治疗，但也有例外，如推荐精神病性抑郁患者联用抗抑郁药及抗精神病药，或使用电休克治疗；推荐将生物学干预作为忧郁型抑郁的一线治疗；推荐将光照治疗作为季节性抑郁的一线治疗。3.严重度现行指南指出，抑郁严重度是制定抗抑郁治疗决策时的关键考量因素之一。例如，英国NICE指南不推荐针对轻度抑郁患者使用抗抑郁药，但推荐针对中重度抑郁患者用药，并配合心理治疗。美国APA指南建议，使用心理治疗或抗抑郁药治疗轻中度抑郁，使用药物治疗（联用或不联用心理治疗）治疗严重抑郁。DSM-5将抑郁分为轻、中、重度并给出定义，但对中度抑郁的描述较模糊。ICD-11也将抑郁分为轻、中、重度，但定义较DSM-5详细，如诊断轻度抑郁要求所有抑郁症状均较轻，人际、家庭、社会、职业及其他领域的功能存在一定困难；诊断中度抑郁要求存在若干较重的症状或大量相对较轻的症状，功能存在显著困难等。尽管如此，ICD-11也存在不足，如当患者的功能损害满足重度标准但症状未满足时，严重度较难评定。此外，DSM-5及ICD-11均未将自杀倾向纳入严重度评定标准中。即便存在种种问题，对于临床医生而言，基于诊断标准定义的严重度较量表更好用。临床研究中，抑郁严重度的评估几乎完全依赖于症状量表。以17项HAMD为例，0-7分提示无抑郁，8-16分提示轻度抑郁，17-23分提示中度抑郁，≥24分提示重度抑郁。然而，将各条目得分加和意味着所有症状对于抑郁严重度具有同等的重要性，这一点或许并不合理。此外，HAMD等量表在日常工作中可能过于耗时；6项HAMD更简洁易用，但界值尚未确立；自评量表之间存在显著的不一致性，指导治疗手段的选择时可能造成问题。简言之，虽然指南强调基于抑郁严重度指导治疗决策，但关于临床常规工作中如何评定抑郁严重度，目前并无共识。既往针对FDA数据库的两项分析显示，针对基线抑郁最严重的患者，活性药物与安慰剂的疗效差异最大，而基线抑郁较轻者的这一差异幅度较小且无临床意义。近年来针对患者水平数据的大规模汇总分析显示，抗抑郁药对不同严重度的抑郁患者均有效。然而，鉴于汇总分析所纳入的发表及未发表研究在入组时对患者的严重度事实上也有一定要求，因此无法确定抗抑郁药有效时的抑郁严重度下限。尽管如此，目前可以认为抗抑郁药不仅针对严重抑郁患者有效。另一方面，基线抑郁严重不能预测心理治疗转归不佳；比较心理治疗与抗抑郁药疗效差异的meta分析中，基线严重度也与治疗转归的差异无关。然而，抑郁非常严重的患者可能未被纳入心理治疗研究，因此解读上述结果时应谨慎。抗抑郁治疗过程中，监测症状严重度的变化有助于争取更佳的治疗转归。然而，常规工作中使用哪种评估工具更佳，目前尚不明确。就临床应用而言，患者自评量表可能更合适。4.神经认知功能认知损害是抑郁综合征的核心维度之一，在首发及复发抑郁患者中均可观察到，与社会心理功能损害及工作能力下降高度相关。神经认知功能包括执行功能、注意/维持注意、学习/记忆、加工速度等维度，执行功能还可进一步细分。重复性的证据显示，抑郁患者的认知损害可呈进行性加重，尤其是学习/记忆维度；这与研究观察到的抑郁患者记忆相关脑区（如海马）体积下降一致，或许也有助于解释病程后期抗抑郁药疗效下降的现象。临床有必要系统筛查及评估抑郁患者的神经认知功能，但主客观评估得到的认知功能缺乏显著相关性，提示完全依赖患者的自我报告可能不够。传统抑郁评估工具（如PHQ-9及QIDS）较少涉及认知条目，也未能完全覆盖认知损害在患者日常生活中的表现。建议临床中专门围绕认知损害及其影响展开问诊，并使用信效度良好的敏感的客观评估工具，但大部分认知评估工具非常耗时。THINC-集成工具（THINC-it）拥有良好的心理测量学属性，既可用于筛查，也可用于动态监测变化，还可免费下载至智能设备，且完成仅需大约5-8分钟。抑郁患者的认知损害显著影响治疗计划的制定。例如，应停用已知可损害认知功能的药物，包括具有抗胆碱能效应的抗抑郁药（如TCA），具有显著抗组胺能效应的抗精神病药，以及苯二氮?类药物。应避免使用娱乐性物质（如大麻）。改善睡眠或有助于改善抑郁患者的认知功能。治疗精神（如酒精误用）及躯体共病（如糖尿病、肥胖）应作为认知储备的优先事项。专门将抑郁患者认知功能作为靶点的治疗手段尚未得到充分评估。认知矫正可改善抑郁患者的注意功能，但针对其他认知域的益处有待探讨。有氧运动可改善年龄相关认知衰退，但针对抑郁患者的认知获益仍停留在假说阶段。神经刺激（如rTMS）有望独立于心境症状改善特定认知域。抗抑郁药伏硫西汀及度洛西汀或可直接、独立改善认知功能。研究显示，伏硫西汀可改善执行功能、注意、学习/记忆、加工速度，度洛西汀对学习/记忆功能有益。神经兴奋剂、抗炎药，可能也包括氯胺酮，有望改善特定患者的认知功能。一些新技术，如生态瞬时评估，可提供有关个体在不同环境下即时认知表现的更准确的信息，进而有助于抑郁患者神经认知功能的评估。以下简要介绍功能及生活质量、临床分期、人格特质、先患及共患精神障碍、躯体共病方面的核心内容：5.功能及生活质量抑郁的诊断不仅包括症状本身，还要求症状「导致具有临床显著意义的痛苦或社交、职业及其他重要领域内的功能损害」（DSM-5），或「造成个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域的重大损害」（ICD-11）。然而，由于这些功能域缺乏理想的定义，临床医生对于如何评估存在疑虑。抑郁患者对治疗的主要期待包括重拾积极情绪、恢复功能、重新过上有意义的生活等，而非仅仅缓解症状；然而，上述目标与随机对照研究常规评估的转归指标相去甚远。用于评估功能及生活质量的量表问卷很多，已发表的生活质量评估量表已超过一千种，但临床医生因过于复杂等原因而很少使用。「生活质量」这一概念本身更令人困惑，包括客观生活质量及主观生活质量，前者由外部社会定义，后者则接近「生活满意度」及「心理幸福感」的概念。众多评估功能及生活质量的量表中，本文作者不建议使用功能大体评定量表（GAF），原因在于该量表与症状严重度的关系过于密切；也不建议使用健康调查简表（SF-36），因其混入了症状和功能。一些精良的量表，如36项WHODAS2.0、ICF、MDS、Q-LES-Q等，或许过于复杂，不适用于日常工作。即便是12项WHODAS2.0，也可能不适合大部分门诊抑郁患者，因其纳入了诸如「清洗全身」及「穿衣」等对抑郁患者可能无意义的条目。相比而言，更适合日常工作的评估工具或许包括一个可以同时评估功能及生活满意度的工具，以及两个用于评估生活满意度的工具：同时评估功能及生活满意度的工具来自Leuven情感及愉悦感量表（LAPS），包括四个条目：「我能清晰地思考，能集中注意力，能做决定，记忆力良好」「我能够很好地行使职业、社交、家庭功能」「我感觉我的生活有意义」「我感到高兴」。评估生活满意度的两个工具中，第一个基于经济合作与发展组织（OECD）指南，包括两个条目：「总体上看，这段时间你对生活是否满意？」「总体上看，你在多大程度上认为你生活中所做的事情是有意义的？」第二个工具则基于以下发现——抑郁患者生活质量自我评估问卷（QLS-）的「内在体验」子量表受损最严重；该子量表包括五个条目：「感觉轻松」「为生活感到高兴」「充实感」「有用感」「被他人理解」。临床工作中，常规评估抑郁患者的功能及生活质量具有多重意义，如有助于提升诊断准确率；医患治疗目标的契合可带来更佳的转归；治愈固然是最终目标，但很多患者可以在有症状的情况下获得有意义的生活质量及可接受的生活满意度。6.临床分期抑郁的临床分期模型最早于年提出，并在20年后得到了更新。前驱期（1期）的特征为非特异性症状（如广泛性焦虑、易激惹、睡眠障碍）伴轻度功能改变或下降（1a期），或阈下抑郁症状（1b期）。前驱期存在很大的个体异质性；然而对于一名具体患者而言，不同抑郁发作的前驱期症状相似。2期，患者出现首次抑郁发作，随后为残留期（3期）。残留期内，患者可表现为非特异性症状，如睡眠紊乱、广泛性焦虑、易激惹、厌食、性欲下降（3a期），或典型的阈下抑郁症状，如抑郁心境、自罪感、无望（3b期），或恶劣心境（轻度慢性抑郁综合征，3c期）。残留症状是抑郁复燃的强预测因素。特定前驱期症状可能被急性期症状所掩盖，但作为残留症状持续存在，并进展为复发之前的前驱期症状。研究者基于所谓的「回滚现象」提出了前驱期与残留期症状相关联的模型——随着急性期症状的缓解，前驱期症状故态复萌，以与当初相反的顺序作为残留症状出现。回滚现象已在抑郁患者中得到了证实。4期的特征为抑郁复发，或双重抑郁（恶劣心境叠加抑郁发作）。恶劣心境与抑郁复发的相关性已得到了广泛的确认。5期，患者表现为慢性抑郁发作，如抑郁发作持续至少两年，其间未中断。抑郁的纵向病程视角有两个重要的临床启示：首先，对于当前不满足抑郁诊断标准的患者，我们能够判断其处于哪个阶段；第二，分期模型有助于治疗手段的选择，如对于慢性（5期）抑郁患者而言，联用药物及心理治疗的疗效优于单用其中一种。另外三种抑郁分期模型包括欧洲模型、医院模型及Maudsley分期模型。整合上述四种模型可形成基于难治性程度的分期模型：综上，抑郁临床分期有助于从疾病发展及治疗反应两个角度描述患者特征，为临床所用。身边有人得了抑郁症怎么办？
应如何与他们相处？1、陪在身边给予抑郁症患者帮助最好的方式，莫过于有人陪在身边。一位抑郁症患者说：“当我自己感到非常抑郁时，哪怕只是有个我在乎的人坐在身旁陪我哭，无声握住我的手，或是传递出‘你对我很重要’‘如果我能帮助你,请告诉我’‘我们会想办法让你好起来的’此类信息，我内心都会感到温暖，进而感觉这些方式对我有所作用。”2、小小行动大大的爱如不习惯情感上的表达,可以换种方式表示支持。无论是发送一张卡片、一条信息，还是做一桌可口的饭菜，或是留一条语音信息，都能让他/她感受到被爱，这些信息如同黑暗中的明灯给他们指引方向。3、不要臆断或批评你的言语给你关心的人带来的影响，也是不可估量的,尽量不要说这样的话:“你应该看到好的一面，而不仅仅只是坏的一面”或“你想太多了,走出黑暗的圈子外面一片光明。”这些话的潜台词是:“他们有选择情绪的余地,但他们却放任自己的情绪选择了绝望。”这些话不仅敏感，很有可能将你关心的人进一步推向深渊。4、别用激将法很多人都认为用激将法能减少他们的痛苦并激发积极的行为，比如:有些人会故意对关心的人不耐烦,挑战他们的极限，使用冷暴力，更有甚者下最后通牒(不好起来我就离开你)但仔细想想，这一招就如同把癌症患者晾一边不给予帮助一样，没有用，还伤人。5、不要自以为是：小看他们的痛“你太敏感了”“为什么一点小事情都能扰乱你”这类言语会使抑郁症患者感到羞愧。他们会觉得被忽视了感受,或是你敷衍地对待他们。6、别提意见，除非对方明确提出需要与你关心的人分享意见好像是一件很自然的事情,大多数人都会在对方感到抑郁时迫不及待地给予帮助。但是，尽管抑郁的人需要指导,但这些指导会让他们觉得被羞辱或者无所适从,导致越陷越深的后果。真正有用的是问话是:“我怎样做会让你感觉好点?”这样的问法让对方看到了向你寻求帮助的契机,她说“当一个人寻求他人帮助时更希望被指引并且不受到冒犯。”7、不比较除非你亲身有过抑郁的感受，不然千万别说你了解他们的感受，即使你是为了帮助他们减少抑郁感，但可能直接导致你们之间的谈话减少，或是缩小他们的感受。8、尽可能了解“抑郁”一旦亲近的人有抑郁症状，你可以自学一些知识来避免误区，一旦了解抑郁的症状、周期和结果,就能更好的给予你关心的人以支持。例如：有些人认为，如果抑郁之人在某天很开心就代表他们痊愈了，其实抑郁症的症状就如同涨潮退潮一样不稳定。抑郁症的症状可能还在别处显现，而且一时不易看出来，所以认识到抑郁症症状的深远性和不可预测性是非常重要的。下表可参考测试是否有抑郁倾向：
向上滑动