精神分裂症是一类严重的、持续终生的精神障碍。经过长期治疗，一些患者能够实现康复，但复发也相当常见，而导致复发的一个重要原因即在于治疗不依从。
日前，精神医学领域知名专家JohnM.Kane及ChristophU.Correll讨论了精神分裂症患者治疗不依从的相关因素及后果，并就如何改善依从性及总体转归给出了建议，全文9月17日在线发表于JClinPsychiatry。以下简要介绍治疗不依从的相关因素、评估、与复发的关系及复发的后果。
治疗依从性不仅仅是精神科的重要课题——除了精神分裂症之外，心脏病、糖尿病、哮喘、癫痫等同样需要每天用药，这些科室也面临着同样的问题。世界卫生组织（WHO）数据显示，慢性病治疗不依从在全球范围内都很常见，其中发达国家的治疗依从性不过50%，发展中国家更低。至于精神分裂症，三分之二的患者对口服抗精神病药至少部分不依从。
治疗不依从的相关因素所有医生都希望慢性病患者能认识到，用药真的是有好处的，可以让自己感觉更好，物有所值。然而，大量因素可能导致患者治疗不依从，包括患者个人因素，与治疗相关（如副作用无法耐受或疗效不佳）的因素，以及患者的总体状况等，有时甚至防不胜防。
相比于其他慢性病患者，精神分裂症患者在遵医嘱服药方面尤其困难。例如，很多患者的自知力及认知功能显著受损；症状控制不佳本身即可导致治疗不依从；患者如果无法直观地看到服药的价值，坚持服药的可能性会非常低；抗精神病药的某些副作用可能实在难以耐受；患者的社会支持可能不够有力；合并物质滥用也可能导致治疗不依从……社会、经济、医疗系统的方方面面都可能导致药物无法进入患者体内，发挥其应有的疗效。
从实际操作的角度出发，每天督促患者服药有时相当困难。以下是一名患者家属的描述，其兄弟罹患精神分裂症：
「我感觉，患者确诊后决定服药是一件大事，而让他每天能按时按量服药完全是另一件事。我兄弟就是个例子，让他同时吃多种药物太费劲了……一次吃药没搞好，后边可能就是一连串的麻烦……不吃药给他造成了太多的麻烦，现在想想，有时被迫去急诊或许完全可以避免。」治疗不依从的评估另外一个遗憾的现象是，很多医生高估了患者的治疗依从性，仿佛看上去「听话」的患者就一定能够遵医嘱服药。一些医生对自己的患者存在认知偏倚，或是一种盲目的信心，认为「我的患者都让我治得很好，不吃药的患者都是其他医生的。」还有医生认为，文献中的数据纯属危言耸听，现实中的患者依从性比研究中要好，但事实却并非一定如此。
专家共识建议，评估患者的治疗依从性不能仅依靠患者自我报告，还要借助客观工具。例如，药物依从性评定量表（MARS）、药物态度问卷（DAI）或可一用，数药片或知情人评分也可能有意义。
表项药物态度问卷（DAI-10，试译）粗体选项+1，非粗体选项-1
总分为正提示「依从」，总分为负提示「不依从」
然而，患者的自我报告终究很重要。为了改善其准确性，医生的询问技巧应有所改进。例如，不建议直接询问患者是否有不依从的现象，而应采用迂回战术，去询问患者的服药体验。
医生尤其应避免向患者传递以下信息——漏服药或自行停药的患者是「不好的患者」，而是应该告诉患者，治疗不依从其实是人的天性，很多人都会出现这种情况；尽管如此，我们作为医生，还是希望患者能够尽可能多地从药物治疗中获益。
（点击看大图）
图1评估患者服药依从性的沟通技巧
（KaneJM,CorrellCU.etal.）
治疗不依从与复发的相关性口服抗精神病药治疗不依从是复发最常见的原因。汇总五项比较连续服药及间断服药（如医生只在认为患者出现复发早期征象时才给药）的研究后发现，所有研究均显示，连续服药者的复发风险显著低于间断服药者。
间隔多长时间不服药，复发及入院风险即显著上升？基于现有数据，即便间隔只有1-10天，患者的入院风险即较连续服药时升高近一倍。
图2不同抗精神病药停服时间下住院风险的OR值
（KaneJM,CorrellCU.etal.）
另一项纳入6项研究的系统综述显示，停药后，77%的患者在1年内复发，2年后这一比例升高至90%。形成鲜明对比的是，治疗依从性良好的患者复发风险仅为18%。
Robinson等追踪了名首发精神分裂症患者，发现5年内82%的患者至少有过一次复发，而停药是复发最强力的预测因素——停药者的复发风险是坚持用药者的5倍。
复发的后果伴随着每次复发，抗精神病药起效会更慢，疗效会更差，患者会遭遇更大的困难及疾病负担。影像学研究显示，复发与脑体积的进行性下降显著相关。具体而言，精神分裂症患者复发的危害包括：
▲自伤风险升高
▲伤害他人的风险升高
▲患者及其家人的痛苦更重
▲对友谊及人际关系的损害更重
▲上学受影响
▲职业功能受影响
▲患者自主权下降
▲社会耻感加重
▲与治疗相关的经济负担加重
▲无法回归基线功能的风险升高
▲迁延为难治性的风险升高
一项随访名患者的研究显示，想达到同等程度的病情改善，第二次发作时所需要的时间更长。换言之，复发过后，病变得更难治了。
一项纳入名荷兰精神分裂症患者的研究分析了停药≥30天与自杀的相关性。调整年龄及性别因素后，停药≥30天的患者发生自杀未遂的风险为连续服药者的近4倍。
患者与医生开展合作，对于降低复发及其不良后果（如失业）的风险是必需的。以下为一名多次复发患者的自述：
「我13岁就被诊断为精神分裂症，青少年和成年不久后医院里……找工作的过程中，我不仅要治病，还要跟精神病的坏名声作斗争。我从多次失业中吸取了教训，跟医生一起试了很多药。还好，我们研究出了一套联合治疗方案，医院出来，而且还能一直工作。」文献索引：KaneJM,CorrellCU.Optimizingtreatmentchoicestoimproveadherenceandout