作者：梅其一医院
薛老师的儿子最近一次住院是在25岁。
他小学时品学兼优，未见异常，但初三开始无明显原因渐起学习成绩明显下降，称听到有人在背后议论自己；自语自笑，对空谩骂；认为同学发明了一种射线，可以射到他脑子里控制自己；不肯上学，不愿与人交往；说话东拉西扯，语无伦次。
16岁医院，诊断精神分裂症，用利培酮治疗效果好，但一出院就自行停药，还反复威胁父母，声称如果父母再让他服药，自己就会采取行动：要么去自杀，要么和父母同归于尽。九年来病情辗转反复，先后七次住院，每次住院用利培酮、奥氮平等抗精神病药效果都不错，但出院后不久就停药发病，病情逐渐加重——言行紊乱，趴在地上说有人控制自己，而五体投地可以「接地气」、「反控制」；动辄发怒，冲动毁物，时常动手打骂父母，还无缘无故砸了人家汽车。
家属管理困难，无奈之下只好每天在患者食物中悄悄加半片奥氮平。最开始尚能减少冲动行为，然而由于怕患者发现，剂量始终不敢加大，导致病情时好时坏。一次家属放药被患者发现，患者认为父母长期给自己放*，阴谋杀害自己，与其被杀不如杀人，于是挥刀行凶，幸而被邻居及时发现并阻止，避免了一场惨案。
以上病案反映的并非个别现象。精神分裂症患者发病时缺乏自知力，通常不肯自行服药，家属管理困难。那么我们有没有安全有效、且病人愿意接受的治疗手段呢？回答是肯定的。目前比较好的方法是建立医患治疗联盟和使用长效针剂。
一、暗服药是下下策
有些家属在无奈的情况下，选择给自己的家人偷偷服用抗精神病药物。其实暗服药非常危险，短期部分有效，长期风险极大，违反伦理并得不到法律支持。「暗服」药物的行为在医学伦理及法律层面来讲是不被允许的，属于违法行为。
《联合国保护精神病患者和改善精神保健的原则》（年联合国大会46/号决议）中明确指出：未经患者知情同意，不得对其实施任何治疗。《中华人民共和国精神卫生法》第三十条规定：精神障碍的住院治疗实施自愿原则。法律上没有规定患者的监护人具备对患者实施非自愿治疗的权利。
虽然暗服药物没有法律上的支持，但从家属角度来讲，暗服药物能够短期维持病情稳定。然而：
▲从短期来看，暗服药物一般都是放在患者的食物及饮料中，很难保证投放的药物被全部服下；并且，一些药物经过高温加热，药效会减弱或丧失，不能保证疗效。
▲从长期来看，没有患者自己参与的治疗手段效果都不会太好，而且隐藏极大风险。暗服药物增加了家属的精神负担，每天都沉浸在如何放药且不被发觉的精神压力下；一旦患者发现自己被「下药」，会增加对家人的仇恨及不信任，严重者甚至可能会造成家庭的悲剧。
二、治疗联盟与医患共同决策
我治疗的一位精神分裂症病人曾经描述了自己的亲身经历：
有一次，医院门诊，前一班车给老人让座了，后一班车却跟老人吵了起来，坚决不肯让座。原因是边上有个大妈说：「你年纪轻轻的，为什么不给老人让座？」结果他就生气了，坚决不让，还跟老人吵了起来。
从这件简单的事情上，我们可以看出，如果患者感觉到被逼迫着做某件事，这件事就不大能够做好。服药行为也不例外：如果患者自己有抵触心理，就很难坚持服药，而不服药就可能复发。所以我们应该设想一下，怎样让患者自己愿意用药。实践证明，做好医患沟通，建立治疗联盟，有助于患者接受治疗。
医疗的本源是对患者的关怀，要关心患者的意愿，让患者参与到自己的医疗决策中来。年欧洲精神分裂症治疗指南提出：「与患者共同制定治疗和护理决策可以改善医生和患者的沟通」，并明确指出：「抗精神病药物的选择必须患者和医生共同决定。在患者同意的情况下，还需要考虑家属的观点。」
调查显示，大部分精神分裂症患者有能力参与共同决策。如果治疗方案单独由医生来决定，患者的接受度只有26.5%；如果患者共同参与决定，接受度可达到73.5%，治疗的结局就会比较好。
医生和家属要做到以下7个方面：
1.了解患者的观点，和患者共情，让患者感受到自己与我们是共同的，而不是对立的。
2.让患者在决策过程中担当角色，让患者为自己的疾病康复负起责任来。
3.了解患者的生活和治疗目的，激发患者治疗康复的愿望。
4.医生要提供经过评估的、有循证证据的治疗方案，暗服药显然不是可以选择的方案。
5.确认患者对治疗方案的理解；如果不理解，医生和家属要做更多的工作。
6.了解患者对治疗方案的倾向和偏好，与患者共同讨论。
7.达成共识，在此基础上进行治疗效果会好很多。
如果我们能够在治疗过程中充分考虑患者的权益，让患者参与治疗决策，就不会被迫选择暗服药的方法，而是可以提供更好的治疗方法。
三、长效针剂
我们要相信，精神分裂症大多数是能够「治好」的，即保持病情的平稳。现有的抗精神病药物对大约50%-80%的精神分裂症患者的阳性症状有明显的疗效。与诸如高血压、糖尿病等许多慢性疾病一样，要求一次性彻底治好精神分裂症、一辈子不再发作的想法是不现实的，长期使用抗精神病药是让患者康复并回归社会的必要手段。
然而，出院后的精神分裂症患者如果使用口服剂型治疗，则需要在很长的时间内每日服用一次甚至多次药物。患者经常会忘记服药，或者怕别人看到而漏服药，许多患者甚至会擅自减少药量或自行停药，陷入住院→出院→停药→复发→再入院的循环。这是导致精神分裂症患者病情时好时坏、难以回归社会的重要原因。
抗精神病药长效针剂是精神分裂症的有效治疗手段。相比于吃药，打针并不意味着病情更重；研究显示，对于不愿意服药、依从性比较差的患者，长效针剂在预防复发方面比口服药物有显著的优势。国内外的精神分裂症治疗指南都指出，对于因不能坚持服药而导致经常复发的患者，正如薛老师的儿子，更好的方法是接受长效针剂治疗。
目前，国内有第一代和第二代抗精神病药的长效针剂。相比之下，每月注射一次的第二代抗精神病药长效针剂更符合高效、安全、方便、稳定的标准，也得到了权威指南的推荐。例如，棕榈酸帕利哌酮是每月注射一次的新型长效针剂，理论上注射后短期内即可控制急性期症状，通常第四天可以达到有效血浓度，第八天症状改善。药物在体内缓慢释放，避免血药浓度的剧烈波动，从而减少药物不良反应的发生。
从患者角度出发，每月注射一次可以明显减少用药次数，显著提高其治疗依从性。我们的临床实践经验证明，要动员患者每天服药，工作量非常大，家属很难做得到，患者自己也会很反感；而每月动员一次，大多数患者都是能够接受的。长效针剂还能有效保护其隐私，增强战胜疾病的信心。
更重要的是，医院注射提供了患者与医生交流的机会，不仅是治疗联盟建设的重要一环，同时也能起到定期复诊的目的，可以大大减轻家长的压力，有助于医护人员和家长一起，及时发现早期征兆，及时进行专业处理。
后记
薛老师的儿子经长效针剂治疗以后，已有两年多没有复发，目前已经能够正常上班。由于病情缓解，自知力也逐渐恢复；经过医生的帮助和指导，患者对家属的怀疑也已经消除。
暗服药不可取。以患者为中心，建立医患治疗联盟与使用长效针剂，是长期有效治疗精神分裂症的理想手段。
吃抗精神病药，会不会把脑子吃坏掉？
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