李主任门诊
医院
主任医师李慎果
读者咨询
陆岚已回复李主任：
您好！我老爸80多岁，最近因急性心梗，住院进行介入治疗，两次放置支架，术后出现急性心衰，病情危重，我爸和全家情绪都很紧张。不料雪上加霜，老爸出现精神错乱，认错人、乱打闹，把监护器和输液架都损坏了。简直就是“傻子”“疯子”模样。
经多位专家会诊，认为是“谵妄症”表现。及时调节药物方案，加强安全护理（一度被绑在床上），很快精神症状缓解，一周后神志清醒，言行得当，并能主动配合治疗。
在此，想请您讲一讲这场“闹剧”的科学秘密，今后如何预防？谢谢！
老年期精神障碍，常见的有三种，即痴呆、抑郁、谵妄。
老年痴呆，主要包括阿尔茨海默病和脑卒中后痴呆症。
老年抑郁症临床更常见，其轻重程度及表现形式为多种多样，个体差异很大。
谵妄是发生于各年龄段人群的一种特殊的“急性脑病综合征”，其特征为意识障碍和认知功能异常。中老年多发，且随增龄而升高。有统计＞55岁人群的发病率为1.1%，65岁以后，年龄每增加1岁，其患病率增加2%。80岁以上高龄者约有1/3~1/2均有过不同程度的谵妄发作史。有报道，急症入院的病人中，谵妄的发生率为14%~24%，一般住院患者为5.0%~56.0%。谵妄的高发病区为急症ICU、外科病房、老年病房、内科重症病房。有ICU报告，其谵妄发病率高达70%~87%；有骨科报告，髋骨骨折术后谵妄发生率高达15%~53%。
鉴于谵妄发病率高，病情凶险，预后不良，其死亡率可与急性心梗、感染性休克相并列，故目前已成为老年临床医学的重点攻关议题之一。
谵妄发作有条件
谵妄的发作一般都有两个条件：
1.患者都有严重的（或潜在的）躯体疾病，包括心、脑、肾、代谢、内分泌等急、慢疾患，或是有过激的精神创伤（精神应激），从而构成发病基础。
2.有诱发因素，如手术、介入、麻醉、有创检查、感染、药物、戒酒、戒烟、家庭或社会因素等。
老年谵妄起病急，部分患者有前驱症状，如失眠、多梦、疲乏、易激怒等。
谵妄的主要症状包括：意识、认知及精神三方面。
1.意识障碍，患者表现为清醒程度下降，注意力不集中，以致患者难以回答医生和亲友的提问，不能与周围人正常交谈。重者可出现神志恍惚、嗜睡，甚至昏迷。
2.认知功能障碍。患者的近期记忆丧失（当天或昨日的人和事记不起来），定向力障碍（时间、地点、人物不能正确认知），语言紊乱，幻视、幻听。
3.精神心理障碍，患者可出现惊恐、躁动、喧哗、毁物、伤人，称作精神运动性兴奋（谵妄兴奋型）；也可出现呆坐静卧，瞑目不语，称作精神运动性抑制（谵妄抑郁型）。
试想，高龄老人，长期有慢性重病（绝症）的困扰，有心肾脑三大功能衰竭的紧逼，有营养体质的节节下降，生命之火面临挑战，此时，大脑难以抵住高强度的精神负担和心理创伤，很容易出现急性（发作性）高级神经功能障碍——谵妄。
需早诊早治
老年期谵妄的诊断，临床常有延误，与主管医生对精神病学的生疏有关，故常须早期会诊。临床实践表明，谵妄的危害在于加重基础病情及护理风险，患者的预后，主要取决于原发疾病的危重程度及机体的治疗应答反应。治疗的关键是，早期发现潜在病变（炎症、感染、心脑肾衰竭）及诱因（生活、心理），尽早处理。患者闯过危险期后，随患者病情好转，可于数日、数周内，谵妄症状消失。
一般不提倡早期用药，当患者出现激越行为，威胁到自身和他人安全时，可使用短效抗精神病药物，首选为氟哌啶醇（口服或注射），不建议将苯二氮卓类药作为一线药。安理申、曲拉唑酮及新药金刚烷乙胺、奥氮平、斯乐康等可酌情试用。中医认为谵妄属于“癫狂证”，为“痰”“火”阻闭心窍，用凉开方剂（牛*清心、至宝丹）或温开方剂（苏合香）作为辅助治疗，可取得良好效果。
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