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Oct
医脉通导读
现有高质量研究证据较缺乏，且临床中实际遇到的患者可能较研究受试者更为脆弱，故不可掉以轻心，尤其是躯体状况。
对于患病多年的老年患者，应以动态眼光审视其病情发展，必要时降低剂量，密切监测不良反应。
在美国，大约26%的抗精神病药处方对象为65岁以上老年患者。尽管第二代抗精神病药的耐受性总体优于第一代药物，尤其是锥体外系反应（EPS），但老年人使用此类药物仍面临着诸多风险，须充分平衡疗效及耐受性的关系。
一项新近发表于CurrentPsychiatry的文章中，MarthaSajatovic博士等计划分三部分探讨抗精神病药在老年精神障碍患者中的合理应用。本文为第一部分，主题为精神分裂症和双相障碍。
精神分裂症
由于躯体疾病及自杀等原因，精神分裂症患者的预期寿命显著低于一般人群。然而，在接下来的20年内，55岁以上精神分裂症患者的数量将是目前的两倍。抗精神病药仍是老年精神分裂症的一线治疗手段，且替代治疗手段不多。
治疗过程中，老年患者需要警惕的安全性风险如下：
心脑血管改变（QTc间期延长、心律失常、卒中、猝死）。
血液指标改变（出血倾向、白细胞及血小板减少）。
代谢/内分泌改变（代谢综合征、2型糖尿病、体重改变、骨代谢指标变化）。
电解质紊乱（低钠血症）。
锥体外系反应（EPS）及迟发性运动障碍（TD）。
外周及中枢抗胆碱能副作用（便秘、尿潴留、认知损害、谵妄）。
抗肾上腺素能副作用（体位性低血压、跌倒及骨折）。
抗组胺能副作用（镇静、口干、[吸入性]肺炎）。
与躯体共病相关的药物副作用。
部分副作用可能与多个因素有关。例如，体重增加既与药物的直接代谢效应有关，也与镇静副作用导致的活动减少有关。
评估老年精神分裂症患者药物治疗的高质量研究并不多，两项Cochrane综述仅纳入了为数不多的几项随机对照研究。规模最大的一项RCT中，名60岁及以上精神分裂症患者分别接受利培酮或奥氮平治疗，中位剂量分别为2mg/d及10mg/d。结果显示，两种药物均有效，且疗效无显著差异。值得注意的是，每组均有近70%的受试者出现了副作用，两组最常见的副作用为嗜睡、失眠、头晕、激越、便秘、头痛及腹泻，EPS的发生率均低于患者此前使用过的第一代药物，脱落率相差不大（利培酮19.3%，奥氮平27.6%），奥氮平组体重增加较利培酮更显著（P=.04）。
还有一些质量相对较差的研究，大部分研究所针对的药物仍为利培酮及奥氮平，且患者群体总体较「年轻」（75岁以下）。尽管有机会参与临床研究的老年患者总体较临床中的患者更「健康」（罹患严重躯体疾病者往往被排除在外），但镇静、体重增加及EPS等副作用的发生率仍不算低，临床中不能掉以轻心。
治疗老年精神分裂症患者时，一个很重要的问题在于探索所谓的「最低有效剂量」，即在争取疗效和减少剂量依赖性副作用之间寻找平衡点。年龄与抗精神病药副作用易感性的相关性呈U型曲线，幼年及老年患者尤其敏感。PET研究显示，老年患者可在较低的抗精神病药剂量及受体占有率下出现EPS。
年发表于JAMAPsychiatry的一项研究纳入了35名病情稳定的老年（平均年龄60.1岁）精神分裂症患者。将这些受试者的利培酮或奥氮平剂量减少最多40%后，副作用显著减少，尤其是EPS及催乳素相关副作用，而病情严重度指标较前也有改善。另外，相比于先前所报告的年轻患者的65%-80%，老年精神分裂症患者的D2/3受体占有率仅需50%-60%即可达到治疗效应。
抗精神病药治疗的长期风险不甚明确，有研究显示可降低死亡率，另外一些证据则恰好相反。事实上，将过错完全推给药物是不合适的：对于「老病号」而言，人们很难厘清抗精神病药本身的副作用及患者长期生活方式及共病的影响。精神分裂症门诊患者健康转归（SOHO）研究是一项大规模的自然观察性研究，纳入了来自十个欧洲国家的超过一万名患者，但也未能得到确切结论。
双相障碍
25%的双相障碍患者为老年人，这一比例在接下来的十年中将继续升高。相比于年轻患者，老年双相障碍患者可能具有以下特点：
?躁狂症状可能减少，和/或程度减轻。
?抑郁症状可能更为突出，对功能造成长期影响。
?随着病程的推进，认知功能恶化值得