概述
一、失眠与抑郁、焦虑的定义
（一）失眠的定义
临床上常使用的失眠概念包括“失眠症状”“失眠障碍”（或失眠症）。
“失眠症状”是指患者对睡眠时间和（或）质量不满意，包括入睡困难、睡眠维持困难或晨间早醒等。
“失眠障碍”是指失眠症状达到了疾病的诊断标准，并引起具有临床意义的痛苦，导致社交、职业、学业或其他重要功能的损害，且不能解释为其他睡眠障碍、精神障碍、躯体疾病及物质滥用所造成的效应。
根据《国际疾病分类》第11版（ICD-11），失眠障碍分为3类：慢性失眠障碍、短期失眠障碍和未分类的睡眠减少。本共识中的“失眠”特指“失眠障碍”。
（二）抑郁的定义
临床上常使用的抑郁概念包括“抑郁情绪”“抑郁状态”和“抑郁障碍”。
“抑郁情绪”可以是一种正常的生理过程，持续时间短，不需要医学处理。
“抑郁状态”是一组以显著的抑郁心境为主要特征的综合征，往往表现为病理性情绪、行为和躯体化症状，持续时间较生理性抑郁情绪略长，需要医学处理。
“抑郁障碍”即精神医学中所指的“抑郁症”，是指由各种原因引起、以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境障碍，持续时间超过2周，对患者社会功能有显著影响，达到临床诊断标准，需给予积极治疗。抑郁障碍的诊断标准主要参考《精神障碍诊断与统计手册第5版》（DSM-5）。本共识中的“抑郁”包括“抑郁状态”和“抑郁障碍”。
（三）焦虑的定义
临床上常使用的焦虑概念包括“焦虑情绪”“焦虑状态”和“焦虑障碍”。
“焦虑情绪”的主观体验是紧张和担心；客观表现可以为运动性不安，如搓手、来回走动等。焦虑情绪可以是一种正常的生理过程，持续时间短，不需要医学处理。
“焦虑状态”常伴有多种躯体症状的主诉，包括肌肉紧张、头部不适，以及口干、出汗等自主神经功能紊乱的症状。焦虑状态需要医学处理。“焦虑障碍”即精神医学中所指的“焦虑症”，表现为过度的害怕和焦虑，导致了个体、家庭、社会、教育、职业或者其他重要领域的功能显著受损，需要积极进行临床处理。本共识中的“焦虑”包括“焦虑状态”和“焦虑障碍”。
二、失眠与抑郁、焦虑的关系
（一）失眠与抑郁的关系
失眠和抑郁在症状学和疾病层面密切相关。失眠和抑郁可单独发生，也可同时出现，互为因果。
（二）失眠与焦虑的关系
失眠与焦虑两者之间的关系复杂且交互，一般包括3种情况，即失眠引发的焦虑，焦虑促发的失眠或失眠与焦虑共病，因果难分。
（三）失眠与抑郁、焦虑的关系
失眠不仅表现为生理紊乱，也表现为心理紊乱。患者因长期受失眠折磨容易出现抑郁、焦虑症状；而抑郁、焦虑的出现又会助长患者对失眠的错误认知，造成失眠长期存在。
临床常见的同时存在失眠和抑郁、焦虑的患者大致可分为以下几类。
1.失眠伴抑郁症状：失眠是患者的主要临床诊断，控制失眠症状可改善抑郁症状。
2.失眠伴焦虑症状：失眠伴焦虑症状多由心理应激事件引发，与失眠造成的主观痛苦、日间功能损害和对失眠的错误认知等有关。治疗失眠可改善患者的焦虑症状。
3.失眠与抑郁障碍共病：失眠和抑郁均达到疾病诊断标准，失眠与抑郁的起病和病情演变相对独立。
4.失眠与焦虑障碍共病：失眠和焦虑均达到疾病诊断标准，并且二者的起病和病情演变相对独立。
5.失眠与抑郁障碍和焦虑障碍共病：患者既有失眠的诊断，抑郁和焦虑也都分别达到疾病的诊断标准，并且起病和病情演变相对独立。
6.躯体疾病等伴发的失眠与抑郁、焦虑症状：躯体疾病相关的心理应激及脑功能、神经生化、内分泌等改变均可引起失眠和抑郁、焦虑症状。脑卒中、帕金森病、痴呆、甲状腺功能障碍、糖尿病、动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等，可明显增加失眠和抑郁、焦虑的风险。
三、流行病学
流行病学研究结果显示，40%～92%的失眠症状由精神疾病引发，失眠、抑郁和焦虑均为常见的临床症状。
失眠伴抑郁、焦虑的评估和诊断
一、临床特点
失眠症状主要表现为睡眠起始困难（入睡困难）、睡眠维持困难、早醒，以及日间功能损害，如疲劳、注意力损害、社交能力下降等。
抑郁主要表现为情绪低落、兴趣及愉快感下降，严重者有消极观念或自杀行为。多伴有思维迟钝、注意力不集中、记忆力下降、精力不足或疲劳感、食欲减退、体重减轻、躯体疼痛、性功能下降等症状。
焦虑以持续性的紧张、烦躁、恐惧情绪为主要特征，伴有运动性不安（紧张不安、不能静坐、肢体肌肉紧张等）、躯体化症状（消化系统：腹胀、恶心，呼吸系统：呼吸困难、胸部压迫感，心血管系统：心悸）等。
二、评估方法
失眠和抑郁、焦虑均为主观感受，对失眠和抑郁、焦虑进行病史采集、量表及客观评估有助于更全面、准确地了解患者的病情。
（一）问诊技巧
发现失眠和抑郁、焦虑的线索，应进一步问诊以明确症状。
具体的问诊要点及技巧包括以下几个方面：
（二）睡眠日记与量表
1.睡眠日记：临床常使用睡眠日记评估患者的失眠严重程度，发现导致失眠迁延不愈的行为，并监测治疗效果。
2.失眠量表评估：推荐使用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、阿森斯失眠量表（AIS）、Epworth嗜睡量表（ESS）、失眠严重程度指数量表（ISI）对失眠进行评估。
3.抑郁量表评估：推荐采用9条目患者健康问卷（PHQ-9）进行评估。
4.焦虑量表评估：推荐使用汉密尔顿焦虑评定量表（HAMA）、抑郁焦虑压力量表（DASS）、广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）、状态-特质焦虑问卷（STAI）。
（三）客观评估
患者对睡眠状况的自我评估容易出现偏差，必要时可采取客观检查甄别，尤其是慢性失眠。多导睡眠图（PSG）主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断，了解睡眠参数和睡眠结构，确定失眠的类型或原因。体动记录仪可在不影响日常生活的情况下连续监测睡眠-觉醒状态，包括对失眠、周期性腿动等不同形式的睡眠障碍进行诊断和疗效评价。目前尚无针对抑郁、焦虑的特异性客观检查工具。
客观评估还应包括对可能导致失眠和抑郁、焦虑的躯体疾病如神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统等疾病的检查。
三、诊断标准
（一）失眠诊断标准
ICD-11中将失眠分为慢性失眠、短期失眠及未分类的睡眠减少3类。
1.慢性失眠：是一种频繁和持续的睡眠起始或睡眠维持困难，尽管有足够的睡眠机会和环境，仍会出现总体睡眠不满意和某种形式的日间功能损害。日间症状通常包括疲劳、情绪低落或易怒、全身不适和认知障碍。睡眠障碍和相应的日间症状至少每周出现数次，并且至少持续3个月。
2.短期失眠：短期失眠的特点是尽管有足够的睡眠机会和环境，仍存在睡眠起始或睡眠维持困难，病程不足3个月，导致总体睡眠不满意和某种形式的日间功能损害。
3.未分类的睡眠减少：不符合上述两种的失眠被划归为未分类的睡眠减少。
（二）抑郁障碍诊断标准
参考DSM-5，抑郁障碍诊断标准如下。
1.在2周内，出现与以往功能不同的明显改变，包含以下8项中4项以上，其中（1）和（2）至少包含1项［即（1）和（2）为核心症状］：（1）每天大多数时间存在心境抑郁；（2）明显的丧失兴趣或乐趣；（3）显著的体重下降或增加；（4）精神躁动或迟滞；（5）虚弱或精力不足；（6）感觉没有价值感或过度自责；（7）思考能力减弱；（8）反复想到死亡（注：症状的诱因不可归为一般躯体疾病）。
2.这些症状产生了显著的痛苦烦恼，或在社交、职业或其他重要方面的功能缺损。
3.排除某种物质或由于一般躯体性疾病所导致的（直接）生理效应。
4.此重度抑郁发作不能归于分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或其他注明的或未注明的精神障碍。
5.从未发生过躁狂发作或轻躁狂发作。
（三）焦虑障碍诊断标准
参考DSM-5中对于广泛性焦虑的诊断标准，焦虑障碍需满足以下标准。
1.至少6个月的多数日子里，诸多时间或活动（如工作或者学校表现），表现出过分的焦虑和担心（焦虑性期待）。
2.个体难以控制的担心。
3.这种焦虑和担心包含下列5种症状中的至少2种（在过去6个月中，至少一些症状在多数日子里存在）：（1）坐立不安或感到激动紧张；（2）容易疲倦；（3）注意力难以集中或头脑一片空白；（4）易怒/易激惹；（5）肌肉紧张。
4.这种焦虑担心或躯体的症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
5.这种障碍不能用其他精神障碍更好地解释。
：临床评估失眠的同时应进行抑郁、焦虑的评估，评估过程需要重视问诊技巧。睡眠日记有助于失眠的评估和临床管理。推荐PSQI、AIS、ISI、ESS等量表用于失眠的评估，PHQ-9、SDS、BDI、HAMD等量表用于抑郁的评估，HAMA、STAI等量表用于焦虑的评估。需要与其他睡眠障碍进行鉴别诊断时应考虑使用PSG、体动记录仪等客观评估方法。只要失眠和抑郁、焦虑引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他方面的功能损害，就应该加以重视和及时干预。
失眠伴抑郁、焦虑的治疗
一、治疗目标
（一）总体目标
尽早控制失眠和抑郁、焦虑症状，增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量；缓解或消除抑郁、焦虑症状，减少残留症状，预防复燃和复发；降低失眠和抑郁、焦虑对躯体健康的影响，提高治疗依从性，改善生活质量，维持良好的社会功能；减少或消除与失眠相关的躯体疾病共病的风险；避免药物干预带来的负面影响。
（二）具体目标
1.失眠伴抑郁、焦虑症状：尽快控制失眠症状，防止失眠慢性化，降低其对情绪的影响，治疗失眠的同时消除抑郁、焦虑的症状。
2.失眠与抑郁、焦虑障碍共病：积极治疗失眠和抑郁、焦虑，促使失眠和抑郁、焦虑症状持续缓解，减少残留症状，预防复燃与复发；抑郁、焦虑应按照急性期、巩固期、维持期及停药期全病程治疗，同时兼顾失眠的规范治疗，防止失眠与抑郁、焦虑相互影响。
3.躯体疾病伴发的失眠与抑郁、焦虑症状：治疗原发疾病；开展针对失眠和抑郁、焦虑的治疗，降低失眠和抑郁、焦虑对原发疾病治疗和预后的影响。
二、治疗原则
1.无论是失眠还是抑郁、焦虑，既与生物学因素有关，又与患者人格特征、认知方式、应激事件、社会支持等心理、社会因素有关，应考虑综合性治疗。
2.短期失眠伴抑郁、焦虑主要与心理应激事件有关，应及时处理应激事件，辅以睡眠卫生教育和失眠的认知行为疗法（CBT-I），尽早控制失眠，防止出现不良应对模式而导致失眠慢性化。
3.慢性失眠伴抑郁、焦虑症状，与患者人格特征和对失眠的非理性信念等认知偏差有关，应及时给予CBT-I，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度，改变错误的睡眠卫生行为，根据情况予以药物治疗。慢性失眠共病抑郁、焦虑的患者应首先考虑药物治疗或药物联合CBT-I治疗或物理治疗慢性失眠伴以下情况如重度抑郁发作、复发或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、共病药物滥用妊娠期和产后妇女的严重抑郁、焦虑，或者患者伴有精神病性症状、存在自杀风险时，应请精神科医师会诊或转诊。
4.药物治疗应注意选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）/选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）等药物对睡眠的影响。使用镇静催眠药物应选择最低有效剂量，并根据睡眠需求“按需”给药（每周3～5次）、短期用药（常规不超3～4周）。
三、治疗策略
（一）失眠伴抑郁症状
建议首先选用非药物治疗，如睡眠卫生教育、CBT-I，如失眠较严重可辅助使用镇静催眠类药物或具有镇静作用的抗抑郁药。
（二）失眠伴焦虑症状
失眠伴焦虑的治疗策略与失眠伴抑郁的大致相同，首先推荐CBT-I，在无效的情况下，使用药物疗法，若仍无效，应考虑更换物理治疗或应用联合疗法。
（三）失眠和抑郁障碍共病
在治疗失眠的基础上同步抑郁的治疗。失眠首选非药物治疗，如CBT-I，必要时应用镇静催眠药物治疗；抑郁应按照急性期、巩固期、维持期及停药期进行全病程药物治疗观察，必要时可以合并应用物理治疗等。
（四）失眠和焦虑障碍共病
应结合患者的疾病特点和药物作用机制给出合理的治疗方案，推荐在CBT-I基础之上的药物治疗；可以配合物理治疗等。
（五）失眠和抑郁、焦虑障碍共病
本着失眠与抑郁、焦虑同时治疗的原则，在CBT-I的基础上推荐镇静催眠类药物或抗抑郁焦虑药联合使用，需注意药物对睡眠的影响。药物治疗效果不佳者可以应用物理治疗等措施。
（六）躯体疾病等伴发的失眠与抑郁、焦虑症状
治疗躯体疾病应作为首要原则，对于失眠和抑郁、焦虑症状明显者，可辅助使用抗抑郁焦虑药或镇静催眠药，用药时尤其要注意与原发病治疗药物间的相互作用。
四、治疗措施
（一）心理治疗
1.失眠的心理治疗：
2.失眠伴抑郁的心理治疗：
3.失眠伴焦虑的心理治疗：
4.失眠伴抑郁、焦虑的心理治疗：
：推荐CBT-I作为慢性失眠伴轻、中度抑郁和焦虑的初始治疗，对于睡眠指标和抑郁、焦虑症状均可产生中到高度的效应。CBT、BBTI、IPT、刺激控制疗法、松弛疗法也可作为独立的干预措施。中重度抑郁、焦虑、药物应答不良或存在用药依从性问题的患者，推荐心理治疗与抗抑郁焦虑药联合应用。
（二）药物治疗
1.失眠伴抑郁的药物治疗：
2.失眠伴焦虑的药物治疗：
：失眠伴焦虑的药物治疗应根据具体病情合理选用。以失眠为主者，选用BZDs类药物等；以焦虑症状突出者，选用具有镇静作用的抗焦虑/抑郁药物等；失眠与焦虑共病者应联合使用BZDs类/褪黑素受体激动剂和抗焦虑/抑郁药物。有条件的单位可以在辨证分型的基础上谨慎采用中医疗法。
3.失眠伴抑郁、焦虑的药物治疗：
：失眠伴抑郁、焦虑，且无法区分抑郁、焦虑的主次时，药物治疗应根据具体情况甄别后合理选用抗抑郁、焦虑药物。药物的选用应注意个体化原则。
（三）物理治疗
1.失眠伴抑郁的物理治疗：
2.失眠伴焦虑的物理治疗：
3.失眠伴抑郁、焦虑的物理治疗：
：失眠伴抑郁、焦虑患者，临床医生可以选择rTMS、tDCS、tACS、VNS、光照、针灸等物理治疗方法，建议在有条件的单位酌情开展。
（四）其他治疗
：失眠伴抑郁、焦虑患者，生物反馈治疗可作为一种辅助治疗手段。冥想疗法、瑜伽、音乐疗法等治疗技术也可酌情采用。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》（）编写〕
（本共识刊登于《中华神经科杂志》年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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