专家介绍
陈焱上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇产科主任医师、产科常务副主任、产前诊断中心副主任、产科安全办公室副主任、上海市医学会围产分会委员、上海市医学会行为医学分会委员、上海市医学会涉外医疗研究会委员、上海市医学会医疗鉴定专家库成员、中国促进自然分娩专业委员会委员
中国性心理健康专业委员会委员、上海市优生优育科学协会妇女健康促进专业委员会秘书
妊娠分娩是女人一生中最重要的经历之一，对其有着长期和短期的影响，不仅是单纯的生理过程，也是生活应激反应，伴随一系列的身心不适，因为可能出现异常分娩的风险，产妇会出现焦虑、抑郁等情绪反应。孕期和产后的负性情绪不仅影响产妇本身的健康，而且影响孩子的生长发育，影响母亲和孩子的亲子关系及夫妻关系。
音乐治疗帮助孕妇改善焦虑情绪和减轻压力已被证实是有效的干预模式[1]，在国外已经有较多的应用，但干预研究大多是针对所有的孕产妇，没有针对筛查出的高危孕产妇进行干预，并且音乐治疗结合团体心理干预的研究模式还有待考证，因此本研究旨在通过音乐治疗结合团体心理干预，探讨对高危产妇孕期和产后情绪的影响。
1.对象和方法
1.1对象
自年3月到年10月在上海国际和平妇幼保健院建大卡的高危孕妇,共筛查例，最终符合标准并签署知情同意书的有例。由参加本研究的医生根据研究制定的入组及排除标准进行筛选，随机分配到干预组及对照组，有2例样本因数据严重缺失，无法分析，最后有效分析例，其中干预组98例，对照组97例。
1.2入组标准：
①上海市户籍孕妇。②医院进行产科检查。③具备一条或一条以上高危因素（见下列高危因素标准）。④医院分娩。⑤愿意参加本研究，并签知情同意书。⑥怀孕16-20周。
高危因素标准：①既往不良产史：死产或死胎史，分娩先天异常胎儿史；②试管婴儿；高龄孕妇，疤痕子宫。
排除标准：①目前患有除抑郁症和焦虑症以外的精神病性障碍，如精神分裂症、躁狂症、偏执性精神病等，根据病史和药物治疗判断。②目前患有严重躯体疾病。③智能发育不全者。④拒绝每月随访者。⑤医院分娩者。⑥躯体残疾者。
1.2方法
1.2.1研究工具
所有孕妇入组时填写一般资料（社会人口学资料＋产科检查情况＋一般风险因素）、医院焦虑/抑郁量表(HAD)、生活事件量表（LES）、艾森人格问卷（EPQ）、爱丁堡产后抑郁调查表（EPDS）。
医院用焦虑/抑郁量表（HAD）:孕期抑郁症状,孕期中任何阶段HAD中D项分≥9分;孕期焦虑症状,孕期中任何阶段HAD中A项分≥9分。
爱丁堡产后抑郁调查表（EPDS）：该量表总共10个条目，每个条目4级评分（0-3分），总分30分。总分≥13分者可诊断产后抑郁症。
1.2.2研究方法
本研究采用前瞻性随机对照队列研究。对孕妇按照研究纳入及排除标准进行筛选，所有孕妇入组时填写一般资料（包括社会人口学资料、产科检查情况、一般风险因素）、医院焦虑/抑郁量表(HAD)，然后按照随机数字表法，将被试随机分配到干预组或对照组，干预组进行为期5次团体心理治疗和1次音乐治疗培训，之后要求孕妇每日进行30分钟音乐聆听。对照组按照常规产科流程进行产前检查。所有研究对象在入组时、妊娠最后的三个月内、产后3天、产后42天及产后3月进行EPDS、HAD评估。
1.2.3心理干预内容
音乐治疗：采用团体形式对研究对象进行干预，每组10人。在孕24周进行，课程90分钟，学习音乐放松法（呼吸放松法、渐进肌肉放松法，音乐冥想法），同时布置家庭作业，要求每天30分钟聆听所选音乐，音乐选择根据产妇感受选择能让其放松的音乐，主要为每分钟约60～80拍的慢节奏古典音乐、摇篮曲或自然的音响，如大海或者森林的音响。
团体心理干预：由3名精神科医生及1名产科医生担任团体心理治疗的实施人。为了保证干预质量，每人干预内容固定。在25周-29周之间进行，共5期，每周一次，每次90分钟，每次10人，每次干预的课程都分为三个部分：(1)由研究人员引导小组成员围绕本次主题展开讨论；(2)由研究人员介绍相关知识；(3)孕妇自填反馈表。心理干预人员是具有国家心理咨询执业证书的咨询医师，主题分别是焦虑症与抑郁症的识别、如何应对产后抑郁危险因素、心理防卫机制、家庭教育课程的实施，每次心理干预后进行课程评估和孕妇体会记录。
1.3统计学方法
采用Epidata3.1版对所有数据进行双输入，SPSS22.0软件进行分析。根据数据分布特点,采用的统计方法包括描述性统计、卡方检验、t检验、重复测量方差分析。
2.结果
2.1一般情况
研究组平均年龄31.89±3.96岁（24-41岁），对照组平均年龄31.43±3.54岁（26-40岁），两组差异无统计学意义（t=0.，P0.05）。
两组受试受教育情况见表1。两组差异无统计学意义，Χ2=1.，P0.05。
2.2入组时两组焦虑抑郁症状比较
入组时主要根据HAD量表评估孕妇的焦虑和抑郁情绪，如果HAD量表单项分A或D大于等于9分，视为有焦虑或抑郁症状。
入组时干预组焦虑症状的发生率为10.42%(10/98)，对照组为4.12%（4/97），两者比较差异无统计学意义（Χ2=2.，P0.05）；入组时干预组抑郁症状的发生率为6.12%(6/98)，对照组为4.12%（4/97），两者比较差异也无统计学意义（Χ2=0.，P0.05）。
入组时干预组焦虑情绪以HAD的A项均分表示,为4.01±2.91;对照组为3.36±2.58,两组比较差异无统计学意义(t=1.,P0.05)。入组时干预组抑郁情绪以HAD的D项均分表示，为3.63±2.63,对照组为3.20±2.41,两组比较差异也无统计学意义（t=1.,P0.05）。
2.3孕期焦虑、抑郁情况比较
心理干预对孕期焦虑、抑郁情绪的影响
孕期各随访点两组受试者HADA项平均分及D项平均分分布情况见表2，孕7、8月时两组A项均分差异有统计学意义（7月t=2.，p=0.；8月t=2.，p=0.），研究组高于对照组。其余差异均无统计学意义。
孕期各随访点两组受试者焦虑、抑郁症状的发生率见表3，经卡方检验，孕8月时两组抑郁的发生率比较差异有统计学意义（Χ2=3.，P0.05。）其余差异均无统计学意义（P均大于0.05）。
2.4两组A均分变化情况
以时间（*5，基线、孕6、7、8、9月）为主体内因子，组别（*2，干预组、对照组）为主体间因子做重复测量方差分析，结果显示，主体内效应F=6.，P0.05；主体间效应F=.，P0.05。如图显示，干预组在干预后焦虑均分较入组时降低。见图1。
2.5两组D均分变化情况
以时间（*5，基线、孕6、7、8、9月）为主体内因子，组别（*2，干预组、对照组）为主体间因子做重复测量方差分析，结果显示，主体内效应F=2.，P0.05；主体间效应F=.，P0.05。如图显示，干预组在干预后抑郁均分较入组时降低。见图2。
2.6产后抑郁情绪比较
我们比较了心理干预对产后抑郁情绪的影响，结果显示：产后两组受试各随访点EPDS总分情况见表4，干预组各随访点EPDS总分均低于对照组（p0.05）。两组在产后各随访点EPDS总分均无人大于等于13分。干预组产后3-7天的平均睡眠时间为8.28±1.44小时，对照组为7.60±1.53小时，差异有统计学意义（t=2.，p=0.）。
3.讨论
孕妇由于对分娩安全性的担忧、分娩中疼痛的恐惧等多种因素,通常处于较高程度的焦虑水平。文献报告大约5%-13%的孕妇在孕期有焦虑症状，约4%-15%有抑郁症状。我们之前在普通孕妇中孕期焦虑症状检出率为5%-6.6%、抑郁症状的检出率为5%-7.6%[2]。高危妊娠孕妇的心理反应较一般正常孕妇更为复杂，产前的心理障碍已被证明对母亲和胎儿都有很多不利的影响。一些纵向研究表明产前的情绪和产后抑郁之间有很强的相关性[3]。产前抑郁可导致新生儿的神经行为功能改变[4]。此外，产妇的焦虑和心理压力会对婴儿发育和气质产生不利的影响[5]。
孕妇发生焦虑和抑郁症状时，一个棘手的问题是，药物使用的困难，正常孕妇及医生都不会首选考虑药物治疗，因为为了胎儿的安全性，那如何缓解孕妇的焦虑和抑郁症状呢？音乐治疗及心理治疗就成为一种干预方法。有研究表明由右脑接收到轻松愉快的音乐后会刺激脑垂体释放内啡肽，从而降低促肾上腺皮质激素的浓度，缓解压力。舒缓的音乐可以降低儿茶酚胺水平，从而降低呼吸频率，心率，和血压[6]。流动舒缓的音乐，抒情的旋律，简单和谐，柔和的音色和轻松的节奏（大约60-80次/分钟）能刺激松弛反应，促进情感平衡[7]。神经影像学研究显示,当我们聆听愉快的音乐时，可以激活腹侧纹状体、眶额叶皮质和前岛叶，这些脑区通常在我们感到愉快和受到奖赏时就会被激活[8]。Change（）研究了音乐治疗对名孕妇压力、焦虑和抑郁的影响，音乐治疗组连续两周时间每天听30分钟音乐，对照组仅接受一般的产前检查。音乐治疗组显示出的两个星期后，EPDS评分和对照组相比显著降低[9]。本研究发现干预组分娩前的焦虑、抑郁评分较基线时均有显著的下降，可以看出音乐治疗结合团体心理干预可以帮助孕妇改善分娩前情绪，这和其他研究的结果相一致。
我们的研究还发现在孕期干预组孕妇抑郁症状发生率高于对照组，这可能是由于在团体干预课程过程中介绍高危妊娠相关知识，一过性地引起孕妇焦虑、抑郁的情绪反应；或者是由于这些孕妇受到的