神经病理性疼痛是指由躯体感觉系统损害或疾病导致的疼痛，并且可能导致功能丧失、疼痛敏感性增加及自发性疼痛。癌症相关性病理疼痛较其他的癌症相关疼痛而言，疼痛程度更为严重且治疗手段不同。HelenL.Edwards等发表在Cancers杂志的综述总结了癌症相关神经病理性疼痛的病因、评估及最新的治疗建议。
病因1.癌症相关性神经病理性疼痛
神经病理性癌痛（NCP，neuropathiccancerpain)可能由原发肿瘤或转移灶直接浸润外周或中枢神经系统引起。大约2/3的患者为肿瘤相关性神经病理性疼痛。如胸部肿瘤侵犯臂丛或盆腔肿瘤侵犯腰骶丛以及肿瘤骨转移引起脊椎塌陷导致脊髓压迫是肿瘤导致外周神经和中枢神经受累的典型例子。副肿瘤神经综合征能影响任何水平的神经系统功能，包括中枢神经系统、外周神经系统、神经肌肉接头及肌肉自身。最常见的副神经肿瘤综合征为副肿瘤性小脑变性和感觉神经元病变。
2.癌症治疗相关性神经病理性疼痛
癌症治疗诱发的神经病理性疼痛可能为癌症治疗的副作用或并发症，包括手术、放疗及化疗。外科手术能直接损伤外周神经，如乳房切除术和开胸术后神经病理性疼痛。放射治疗常诱发的神经变性。在放疗后数月或数年，放疗局部常出现进行性、不可逆的神经系统损坏。其机制可能是放疗诱导的纤维化导致神经压迫或微血管改变导致神经和血管直接损伤。肺癌和乳腺癌放疗后臂丛神经病变就是典型的例子。化疗诱导的外周神经病变（CIPN，Chemotherapy-inducedperipheralneuropathy）常见，常为剂量依赖性。通常症状开始于化疗后的前两个月，随着治疗的进展而恶化，随后在停止化疗后稳定并可能持续很长时间。导致CIPN最常见的的原因是化疗对脊髓背根神经节神经元或其轴突的直接*性作用从而引起袜套样和手套样的感觉缺失和感觉性共济失调。疼痛的特征通常为刺痛、烧灼痛、电击感，而自主神经、运动神经和颅内神经受累不太常见。
癌症相关神经病理性疼痛的评估临床上神经病理性疼痛特征多样，包括许多不同的阳性和阴性症状。阳性症状包括自发性和诱发性疼痛。自发性疼痛可为连续性或阵发性。诱发性疼痛可由非伤害性刺激引起的触摸痛或痛阈下降导致的对伤害性刺激导致痛觉过敏。神经病理性疼痛的特征包括射击痛、锐痛、刺痛、电击样和针刺样疼痛等。阴性症状包括感觉减退和痛觉减退，伴随斑状皮肤、出汗、发红或肿胀等自主神经症状。较其他的神经病理性疼痛，癌症相关神经病理性疼痛更难识别。这直接导致对其的认识和治疗不足。为此，年国际疼痛研究（IASP，theInternationalStudyfortheStudyofPain）神经病理性疼痛研究特别兴趣小组（NeuPSIG，SpecialInterestGrouponNeuropathicPain）对神经病理性疼痛提出最新的评估分级系统用于临床和研究。NeuPSIG将神经病理性疼痛分三层：可能、极可能和明确的神经病理性疼痛（如下图）。但NeuPSIG标准在临床实践和研究的可靠性和适用性尚未确定，所以未被普遍使用。此外用于神经病理性疼痛症状和体征评估的工具有LANSS、DN4、PDQ。但这些评估工具偏向于对阳性体征的检测，而癌症相关神经病理性疼痛的独特之处在于其在感觉缺失时存在疼痛。因此，这些现有的筛查工具并不适合癌症患者。此外，定量感觉实验（quantitativesensorytesting，QST)因其测量值相对稳定、临床意义大而作为另一种检测手段可用于研究和临床领域。
癌症相关神经病理性疼痛的管理目前对癌症相关神经病理性疼痛的管理证据基础有限。因此，对癌症相关神经病理性疼痛的一线治疗和逐步治疗没有明确的共识。欧洲内科肿瘤协会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）最近出版了神经病理性疼痛的药物及其他治疗指南。该指南提出神经病理性疼痛的主要治疗方法有药物治疗，介入治疗及心理治疗。
1.药物治疗：药物治疗是现有的主要治疗手段，单独或联合使用阿片类、非阿片类及辅助性镇痛药物。辅助药物是指传统上的其主要适应症不是疼痛，但在某些情况下具有镇痛作用的药物。但这类药物经常作为神经病理性疼痛的一线药物使用，包括三环类抗抑郁药（tricyclicantidepressants，TCAs）、抗癫痫药、类固醇类药物。该指南推荐将加巴喷丁，普瑞巴林，度洛西汀和TCA（剂量为75毫克/天）作为癌症神经病理性疼痛一线治疗的单一药物。阿片类和非阿片类药物联合TCAs或抗癫痫药物也被用于癌症相关病理性疼痛的治疗，但有研究表明在使用阿片类镇痛药物的基础上加用辅助镇痛药4到8天后虽能适度改善疼痛，但0-10数字评估量表评分不大可能超过1分，并且增加不良反应。因此，ESMO指南建议阿片类药物联合使用辅助药物时需监测药物剂量和副作用。氯胺酮曾被推荐为治疗神经病理性疼痛的药物，但现有的证据不足以明确其利害。
2.介入治疗：如神经毁损等，因为证据不足或不确定，ESMO指南并不推荐将其作为癌症性病理疼痛的治疗。
3.心理治疗：由有经验的疼痛治疗医师及心理医师对患者进行心理干预和知识宣教是重要且有效辅助治疗措施。
4.以疼痛机制为基础的治疗手段：该领域涉及疼痛病因的评估（如炎症性或神经病理性）、疼痛产生的部位（外周或中枢敏化）及相应的分子靶点。但目前这一领域有待研究。
醉翁之艺的点评神经病理性疼痛实际上包括一系列不同的亚组或所谓的感官特性。这可能由不同的神经生物学机制引起，因此对治疗的反应也就不同。临床上神经病理性疼痛的表现复杂，治疗困难。癌症相关神经病理性疼痛在癌症这一基础病的背景下更显复杂。因此，对癌症疼痛全面和准确的评估至关重要，这不仅需要区分神经病理性疼痛和伤害性疼痛，还要更精准的描绘神经病理性疼痛的特征。详细的疼痛评估可以提示疼痛的发生机制及有针对性的指导治疗，改善患者预后，并为治疗方法提供明确的依据。因此对癌症相关神经病理性疼痛的准确评估、疼痛神经病学机制及靶向治疗是目前优先的研究领域。
（徐卉红编译；陆智杰审校）
原始文献：EdwardsHelenL,MulveyMatthewR,BennettMichaelI,Cancer-RelatedNeuropathicPain.[J].Cancers(Basel),,11:undefined.
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