编者序：国家卫生健康委于年11月23日发布了《精神障碍诊疗规范（年版）》，此版精神障碍诊疗规范，内容涉及16大类、余种临床常见精神障碍。16大类精神障碍包括：器质性精神障碍、精神活性物质使用所致障碍、精神分裂症及其他原发性精神病性障碍、双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍、创伤及应激相关障碍、分离障碍、躯体症状及相关障碍、进食与喂养障碍、睡眠障碍、成人人格和行为障碍、神经发育障碍、通常起病于儿童少年的行为和情绪障碍和成瘾行为所致障碍。
《精神障碍诊疗规范（年版）》中的第六章为《焦虑障碍》，包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、场所恐惧症、特定恐惧症和社交焦虑障碍这5种常见类型。
本篇介绍第六章《焦虑障碍》的第四节《场所恐惧症》。
第四节场所恐惧症
一、概述
场所恐惧症（agoraphobia）是指患者对多种场景（如乘坐公共交通、人多时或空旷场所等）中出现明显的不合理的恐惧或焦虑反应，因担心自己难以脱离或得不到及时救助而采取主动回避这些场景的行为，或在有人陪伴和忍耐着强烈的恐惧焦虑置身这些场景，症状持续数月从而使患者感到极度痛苦，或个人、家庭、社交、教育、职业和其他重要领域功能的明显受损的一种焦虑障碍。
场所恐惧症的患病率为0.6%～6%，每年约1.7%的青少年和成人被诊断为场所恐惧症。在亚洲国家相对偏低，年发布的中国精神障碍流行病学资料显示，我国场所恐惧症的终生患病率为0.4%，年患病率为0.2%。在社区人口中，有30%的场所恐惧症患者在发病前有惊恐发作或惊恐障碍，在临床样本中惊恐发作或惊恐障碍甚至达到50%。场所恐惧症可在童年发病，发病高峰多在青少年和成年早期，平均发病年龄是17岁，2/3的患者发病在35岁之前，女性是男性的2倍，城乡患病率相近。
二、病理、病因及发病机制
场所恐惧症的病因和发病机制并未阐明，现有的研究显示其发病与其他恐惧症具有类似的因素，即与心理因素、社会因素和生物学因素有关。
场所恐惧症的发病与心理社会因素有关。患者病前能够追溯到与其发病有关的生活事件。场所恐惧症发病的促发因素包括：在特定情景中不可预测的惊恐发作或惊恐样症状，经历创伤事件或目睹他人的创伤或恐惧反应，父母养育的过度保护或低温暖等。在生活事件和心理特质的共同作用下促使场所恐惧症的发生。
1.人格特质因素
场所恐惧症具有与其他焦虑、恐惧障碍相类似的人格特质。有学者认为部分患者具有内向、胆小、害羞、被动、依赖、焦虑等人格特点。
2.认知行为理论
场所恐惧症是患者高估所害怕场景的危险性所致。患者对所面临的场景看成是一种危险，在这种场景中会出现惊恐样症状或惊恐发作，或令人不安的躯体症状或超出了个人的应对能力，从而在“身临其境”或即将要面对此境此物时患者产生了情绪、生理和行为等一系列恐惧反应，而这些反应进一步强化患者原有的认知偏见，使患者产生回避行为或安全行为。回避行为和安全行为对患者进行自我强化，使患者的症状固定下来，成为病态的习惯性行为。
3.精神动力学派的观点
强调患者童年期的经历，如童年丧失父母或有分离性焦虑障碍史等。在以后公共场所等场景下激活童年期被抛弃的童年期焦虑，通过压抑、置换、投射和逃避防御机制将内在客体关系外在化，从而表现出焦虑与恐惧。
场所恐惧症的生物学因素中最重要的是遗传因素，其他神经生化、电生理及脑影像的研究结果很少。在所有恐惧症中，场所恐惧症与遗传因素具有最强的特定关联，遗传度可达61%。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
场所恐惧症的临床表现特征具备恐惧症的共同特点：①恐惧的对象存在于客观环境中；②焦虑、恐惧情绪指向特定的物体或场所；③焦虑、恐惧的程度与现实威胁不相符合；④回避是缓解焦虑、恐惧的主要方式；⑤患者能够认识到恐惧的不合理性，但又不能控制。
场所恐惧症患者置身于难于迅速离开或逃离的地点及场景时出现的恐惧或焦虑，可同时伴有惊恐发作或惊恐发作样症状。患者害怕的特定场所或场景包括：①公共交通工具，如拥挤的船舱、火车、地铁、汽车、飞机等；②开阔的场所，如空旷的广场、公园、停车场、桥梁等；③封闭的场所，如火车站、商场、剧院、电影院、餐馆等；④站着排队或人多拥挤的场所；⑤独自离家外出。患者因害怕在上述场景中出现惊恐样发作得不到救助、不能从所处的场景中逃离、或因身体失能及身体上的症状而导致的窘状等而采取回避行为或其他适应功能不良行为（如不敢独自外出或旅行）。为此，患者感到焦虑、紧张不安，出现头晕、心悸、胸闷、出汗等自主神经系统症状。有的患者可克服这种困境，但仍感到恐惧、痛苦。在有人陪伴的情况下，焦虑、恐惧的程度会有所减轻。因此，患者会越来越依赖他人的陪伴，有些患者由此而常常把自己困在家里，不敢出门，影响其社会功能。
（二）临床评估
在场所恐惧症的临床评估中除诊断分类体系配套的诊断工具外，缺乏单纯针对场所恐惧症的临床评估工具。在临床工作中，除了疾病本身的特征如恐惧的场景、恐惧的不合理性评估外，有些场所恐惧症患者伴有惊恐发作，甚至符合惊恐障碍的诊断；有的患者同时伴有抑郁情绪，故对患者要进行惊恐发作和抑郁情绪的评估。有的患者为了消除对这些场景的恐惧，采取饮用酒精、服用药物等应对措施，需要进行物质滥用的评估。
四、诊断及鉴别诊断
（一）诊断要点
场所恐惧症的诊断要点如下：①恐惧或焦虑必须局限于（或主要发生在）至少以下情境中的2种：乘坐公共交通工具、开阔的公共场所、处于密闭的空间、排队或处于拥挤的人群、独自离家；②对这些场景恐惧的程度与实际危险不相称，同时伴有自主神经症状；③对恐惧情境采取回避行为；④知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制，自知力存在；⑤患者为症状感到痛苦而寻求帮助，或症状影响到其个人、家庭、社交、工作或其他重要功能；⑥符合严重程度的症状持续超过3个月（DSM-5要求6个月以上）。
（二）鉴别诊断
场所恐惧症的诊断需要进行全面的体格检查，必要的心电图、心脏彩超、脑电图、血常规等辅助检查以排除躯体疾病可能导致的对具体场景的回避情况。需要鉴别的精神障碍包括：
1.惊恐障碍。场所恐惧症患者可以出现惊恐发作，需要与惊恐障碍进行鉴别。针对患者有无恐惧的对象、惊恐发作的类型和频率、回避情景的种类和数量以及未发作时的焦虑水平等进行鉴别。如果在两种及以上明确的场所出现的惊恐发作，这种惊恐发作是由于害怕这种场所所致的，则诊断为场所恐惧症。如果同时符合场所恐惧症和惊恐障碍的诊断标准，可做出共病诊断。
2.抑郁障碍。场所恐惧症持续时间长，严重影响患者的社会功能，患者会伴有抑郁情绪，需要与抑郁障碍进行鉴别。抑郁障碍患者常常有继发于抑郁心境出现不愿意活动和外出，与患者所接触的具体场景无关，且抑郁障碍患者有典型的“三低症状”可以鉴别。如果同时符合场所恐惧症和抑郁障碍的诊断标准，可做出共病诊断。
3.精神分裂症。精神分裂症在幻觉或被害妄想的影响下可以出现类似场所恐惧症的恐惧和回避行为。在临床上主要通过深入了解精神分裂症的特征性症状，如精神病性症状（幻觉、妄想、联想过程障碍、情感淡漠等）和自知力受损等进行鉴别。
4.其他恐惧症。某些场景型特定恐惧症需要与场所恐惧症进行鉴别。场所恐惧症往往是对两种及以上的具体场景感到恐惧，而不是一种特定的场景；同时特定恐惧症所恐惧的是面对某种场景带来的直接风险，而不是担心惊恐样症状、不能逃离或得不到救助等认知特点，以此来进行鉴别。分离性焦虑障碍患者常常因为害怕与亲人或照料者分离的想法，而不是担心惊恐样症状、不能从所处的场景中逃离、或因身体失能及身体上的症状而导致的窘状与场所恐惧症鉴别。在回避人多的情形下，场所恐惧症也需要与社交焦虑障碍进行鉴别。社交焦虑障碍的核心是害怕别人对自己的负面评价，而且仅限于特定的社交情景，不会出现其他特定场景。
五、治疗原则与方法
（一）治疗原则
场所恐惧症的治疗要遵循焦虑障碍治疗原则，强调全病程和综合治疗。主要治疗包括心理治疗与药物治疗，二者可以分别单独使用或联合使用。场所恐惧症应以认知行为治疗与药物联合治疗为主。
（二）治疗方法
1.心理治疗。针对场所恐惧症具有循证证据支持的心理治疗方法是认知行为治疗，是临床指南中推荐的一线心理治疗。在认知行为治疗中，基于治疗关系基础上采取疾病教育、认知重组、暴露与反应行为阻止、放松训练等方法。对伴有惊恐发作的场所恐惧症患者在进行暴露的同时，需要使用基于认知心理生理模型的惊恐控制治疗技术（呼吸控制技术、认知重建技术和焦虑、惊恐教育）。一般每周进行1次，连续治疗12～18次，往往至少需要持续3个月以上。
其他心理治疗，在认知行为治疗无效或不能提供时，可选用其他心理治疗，如精神动力性治疗等。
2.药物治疗。由于场所恐惧症通常在惊恐障碍中以伴发的形式出现，所以在已有的临床指南中，往往在惊恐障碍的药物治疗中一起进行介绍，针对不伴有惊恐发作的场所恐惧症的药物治疗讨论较少。所以，对于伴有惊恐发作症状或惊恐障碍的场所恐惧症的药物治疗主要包括抗焦虑药和抗抑郁药。具体用药的一线推荐和原则方法，可参见惊恐障碍的药物治疗原则和推荐。
对于不伴有惊恐发作的场所恐惧症的药物治疗目前资料相对较少，可以参照伴有惊恐障碍的药物治疗原则进行，但效果如何需要进一步研究。
六、疾病管理
场所恐惧症是一种慢性迁延性疾病，疾病的严重程度经常波动。从疾病预防管理上看，健康的人格、对生活经历的客观评价和自我适应能力的培养非常重要。一般来说，场所恐惧症的远期预后较好，部分患者转为慢性，社会功能受到影响。目前随着药物治疗和认知行为治疗的应用，场所恐惧症的治疗、预后都有明显改观。起病急、有明确的发病原因、病前人格健康、良好的社会支持、病程短、较高的治疗动机提示预后良好；反之，预后较差。
《精神药物与临床》摘编
年12月
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