慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)是一种免疫介导的神经疾病，流行病学研究显示男性占优势，发病率和患病率随年龄增长而增加。风险因素尚不清楚。CIDP病的诊断可能很困难，特别是在没有表现出典型的进行性或复发性感觉运动多发性神经病并累及近端肌肉的患者中，CIDP的误诊很常见。神经传导研究被认为是确定诊断的必要条件，但是不良的表现和对结果的误解经常导致误诊。尽管典型的CIDP相对容易诊断，但具有不同表型的非典型变异可能是一个诊断挑战。
CIDP患者可以通过静脉注射或皮下注射免疫球蛋白、皮质类固醇或血浆置换进行治疗。但维持治疗通常需要数年时间，治疗方案需要仔细和定期调整，以避免治疗不足或治疗过度。治疗后未好转或病情改善不足的患者，可能与IgG4抗体引起的特定疾病机制有关。这类患者在用针对B细胞的单克隆抗CD20抗体利妥昔单抗治疗后可以显著改善。未来的研究应该集中在个体化的治疗方案上，以改善患者的病情并防止进一步的神经损伤。本文对CIDP的临床特征及、诊断及治疗的相关要点进行总结。
翻译：曹海燕（医院）审校：赵伟（医院）医脉通整理编译，未经授权请勿转载。典型的CIDP和非典型的CIDP的临床特征及分型典型CIDP的标志是慢性进行性、单相或复发性脱髓鞘多神经根神经病。超过50%的患者的病情进展期至少2个月，通常伴有感觉功能障碍和腱反射缺失或减少。然而，高达18%的CIDP患者起病较急，也称为急性发作CIDP(A-CIDP)。这些患者在2个月内达到病情的谷底，之后有复发或疾病进一步进展。这一临床过程需要与亚急性炎性脱髓鞘性多发性神经病区别开来，后者是单相病程，在4-8周之间达到病情的谷底，随后临床开始改善。非典型CIDP变异包括不对称或局灶受损的患者。另一个非典型CIDP变异包括远端运动和感觉受累的患者，也称为远端获得性脱髓鞘对称性多发性神经病。这些患者可能有意义不明的单克隆免疫球蛋白(MGUS)亚型IgG、IgA或IgM。大约一半的IgMMGUS患者有针对髓鞘相关糖蛋白(MAG)的抗体。然而，抗MAG抗体阴性的IgMMGUS患者，其病程与CIDP相似，通常被认为是非典型CIDP变异，其治疗反应与典型CIDP相似。在一些慢性多神经病患者中，IgG、IgA或IgM亚型单克隆免疫球蛋白与血液恶性肿瘤相关。非典型CIDP变异的边界还没有明确的定义，表型可以随着时间的推移而变化(例如，不对称变异可以发展成更典型的对称表型)。典型和非典型CIDP变异型的临床特征总结如下。表1典型CIDP的临床特征表2不典型CIDP变异型的临床特征表3抗结区和结旁区蛋白的IgG4抗体阳性表型的临床特征结区和结旁区IgG4抗体阳性的患者：在过去6年的报告中，约10%(1-18%)的CIDP患者含有抗结区和结旁区蛋白的自身抗体，这些患者临床表型不典型，并且对标准CIDP治疗的反应较差，这些抗体被认为是致病性的，这些抗体主要是针对位于朗飞结或结旁的各种细胞粘附蛋白，包括副节蛋白神经束蛋白亚型(NF)、接触蛋白1(CNTN1)、接触蛋白相关蛋白1(CASPR1)，以及节蛋白神经束蛋白亚型和(NF和NF)。图1CIDP的临床表型CIDP的诊断因为CIDP不存在生物学标志物，显示脱髓鞘性多发性神经病特征的神经传导检查被认为是CIDP确诊的关键。目前已经为CIDP制定了至少15种不同的诊断标准用于研究，但可能无法识别所有临床怀疑CIDP的患者。临床实践和研究中最常用的CIDP标准是修订后的欧洲神经病学联合会/周围神经病学会标准，包括临床和电诊断标准。临床标准分为典型和非典型，电生理诊断标准分为确定的、很可能的和可能的。电诊断标准是基于一个或多个运动神经的获得性脱髓鞘特征(部分传导阻滞、F波潜伏期延长、传导速度缓慢和异常时间离散)的存在。实验室检测、骨骼检查等对于排除其他诊断很重要。CIDP的支持标准包括脑脊液蛋白浓度升高而白细胞计数正常。磁共振成像或神经超声显示的神经或神经根增粗，以及疾病特异性定量预后指标(如肌力、残疾量表或生活质量量表)显示的免疫调节治疗后的临床改善将进一步支持诊断。神经影像磁共振影像和神经超声有助于CIDP的诊断，对疑似CIDP的患者可能特别有用。磁共振成像可以识别颈部神经根、臂或腰骶丛和马尾的肥大或对比增强。以往的MRI研究主要集中在臂丛的成像上，有44-82%的CIDP患者报告有异常(即神经增粗或信号强度增高，或两者兼有)。神经磁共振成像可能是支持CIDP诊断的一个有用工具，但是昂贵、耗时，并且需要放射专业知识和标准化的协议以及正常和异常值的定义。神经超声比核磁共振成像便宜、耗时，并且可以更接近地测量神经，尤其是上肢的神经。多达90%的CIDP患者存在神经膨大，但现有数据尚不能确定其与临床特征(如疾病持续时间、疾病严重程度或治疗反应)之间的可能相关性。CIDP的病理生理学CIDP被认为是免疫介导的疾病，有证据表明自身反应性T细胞，B细胞，神经组织中的可溶性因子包括炎性细胞因子、趋化因子以及各种神经糖脂和糖蛋白抗体参与了CIDP的发病，同时在CIDP患者中还发现补体（C5a,可溶性末端补体复合物）浓度的升高。在一组具有CIDP样表现的患者中发现了抗结区和结旁区蛋白IgG4自身抗体，这进一步表明了疾病的多样性。这些抗体在CIDP以外疾病中的临床相关性尚不清楚，需要进一步研究。有研究报告了在CIDP患者中存在针对NF和NF的IgM抗体，而在GuillainBarré综合征患者中存在短暂的IgM抗体。有IgG4抗体的患者被称为朗飞结/结旁疾病。这些患者远端无力明显伴震颤和共济失调，或呈亚急性、严重的病程，但不具有典型CIDP患者通常具有的病理特征。尽管CIDP表型中这些IgG4抗体阳性患者的比例相对较小(约占CIDP患者的10%)，但它们的检测改变了对周围神经病领域(特别是CIDP)发病机制和异质性的理解。检测这些抗体对诊断和治疗策略有帮助。IgG4抗体阳性患者的电生理诊断结果显示早期轴索变性的迹象，尤其是CNTN1抗体阳性患者(但不完全是)。在IgG4抗体阳性的患者中进行的病理学研究没有发现典型的脱髓鞘特征(例如洋葱球、炎症或巨噬细胞介导的脱髓鞘)，这在典型的CIDP患者中是可以看到的。相比之下，在IgG4抗体患者中，发现了结区水肿、髓鞘轴索分离和轴突变性而无再生迹象。因此，术语CIDP对于与结区或结旁IgG4抗体相关的神经病可能不合适，因为它们既不是脱髓鞘的也不是炎性的。相反，它们可能是临床表型像CIDP的慢性疾病。CIDP的治疗CIDP治疗可分为诱导治疗和维持治疗。皮质类固醇、血浆置换、静脉注射和皮下注射免疫球蛋白被证明是治疗CIDP的有效方法。急性期通常静脉注射免疫球蛋白2g/kg，持续2-5天。部分患者仅需要免疫球蛋白(2g/kg)静脉注射1-2疗程即可缓解。如果用皮质类固醇类药物开始治疗，有多种治疗方案可供选择：口服泼尼松龙(通常从60mg/d开始)、脉冲式高剂量地塞米松(通常从40mg开始，每4周4天)或静脉注射甲基强的松龙(从每周或每月mg开始)。血浆置换适用于静脉注射免疫球蛋白或皮质类固醇无反应的CIDP患者，或有严重症状的患者。通常在2-4周内进行5-10次血浆置换。与皮质类固醇相比，免疫球蛋白副作用一般较小，而治疗反应更快。当患者在急性期治疗结束后没有好转时，应重新考虑诊断，因为误诊很常见。大约85%最初对静脉注射免疫球蛋白有反应的CIDP患者需要维持治疗，有些患者需要长达30年的维持治疗。从临床角度看，诱导治疗1-2个疗程的静脉注射免疫球蛋白后，初始改善随后又恶化的患者应开始静脉注射免疫球蛋白维持治疗。皮下免疫球蛋白在CIDP作为维持治疗的确切临床作用仍然未知，需要进一步研究。皮下免疫球蛋白可能是静脉通路困难的患者、因静脉注射免疫球蛋白而产生大量副作用(如头痛)的患者、远离输液中心的患者或在旅行较多患者的良好选择。考虑到手术的相对侵入性、静脉通路的实际问题以及血浆交换设施的有限可用性，血浆交换很少使用。随机临床试验未显示其他免疫抑制药物对CIDP的治疗有效，包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和环孢素。然而，免疫调节治疗(如硫唑嘌呤、利妥昔单抗和甲氨蝶呤)的使用对个体患者可能有积极影响。IgG4抗体阳性患者的一个共同特征是对静脉免疫球蛋白治疗反应不佳或无反应，这可能是由于与FcγIIb受体结合的能力低和激活补体的能力差所致。皮质类固醇和血浆置换治疗似乎只对部分患者有效。对于难治性的IgG4抗体阳性的CIDP患者对利妥昔单抗表现出不同的反应，从无反应(主要是病程长和轴索损伤严重的患者)到临床恢复。未来需要对利妥昔单抗在IgG4抗体阳性的CIDP患者中的疗效进行前瞻性的临床试验。医脉通编译自：CarinaBunschoten,BartCJacobs,PeterYKVandenBergh,etal.Progressindiagnosisandtreatmentofchronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy.LancetNeurol;18:–94.
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