病例摘要
一般情况
女性，45岁。
主诉
主因“双下肢麻木15月，加重伴肢体无力5月”于年8月10日入院。
现病史
患者入院15个月前起无明显诱因出现左足拇趾麻木，自觉皮肤感觉迟钝；入院前14个月出现右足拇趾麻木，麻木范围及程度与左侧相仿，且症状逐渐加重，肢体麻木范围逐渐延伸至双侧膝关节，麻木程度较前无变化，肢体活动自如，未影响生活，未予重视。入院前5个月起双下肢麻木加重，同时出现双下肢无力，左下肢远端无力为著，自述走路双腿发沉且行走不稳，似踩棉花感，双上肢无力及麻木感，无头痛、头晕等症状。医院，检查提示“甲状腺功能亢进”，考虑肢体麻木为“甲状腺功能亢进伴周围神经损伤”，给予抗甲亢药及营养神经药（具体不详）40余天，症状无改善。入院前3个月医院，完善肌电图提示周围神经损害；完善腰椎穿刺提示颅压mmH2O，无色透明，潘氏试验（+），白细胞0，红细胞0，糖、氯化物正常，蛋白1.23g/L（升高）；完善胸腰椎核磁提示“胸3、胸8椎体病理性骨折”，考虑“布氏杆菌病？结核？肿瘤？”，血液化验未见布氏杆菌；完善PET/CT提示“胸8椎体压缩变扁伴死骨及周围软组织增厚，胸3椎体及右侧股骨头局限性密度增高，代谢明显增高，考虑结核可能性大”，给予营养神经等药物治疗（具体不详），症状仍无改善。入院前2医院进行抗结核治疗，采用“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星”四联抗结核治疗40余天，麻木症状进一步加重，表现为双手腕关节以远出现麻木感，自觉双手握力减退，双下肢麻木无力感同前，但出现痛觉过敏。
既往史、个人史
否认特殊*物、药物接触史。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；对阿莫西林过敏。父母体健，顺产1子1女，均体健。
入院查体
T36.4℃，P70次/分，R18次/分，BP/80mmHg，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及额外心音、心脏杂音及心包摩擦音，心前区无震颤。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝于右侧肋下4cm可及，脾于左侧肋下4cm可及。四肢远端皮肤色素沉着。
神经内科专科查体
意识清楚，言语流利，高级智能（记忆力、计算力、定向力、理解力及判断力）查体未见异常。双侧眼球居中，双眼各向眼动充分，双侧瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，未见眼震及复视，角膜反射正常。双侧面部感觉对称，张口下颌居中，下颌反射未引出。双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，示齿口角不偏，双耳听力正常。双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射存在。双侧转头、耸肩对称有力。伸舌不偏，无舌肌萎缩及肌束震颤。双上肢远端肌力5-级，近端肌力5级，双下肢远端肌力4级，近端肌力5级。四肢肌张力适中，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射未引出。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，轮替动作灵活。双下肢远端深感觉减退，双侧膝关节下10cm痛觉过敏，余部位深浅感觉对称正常。双侧巴氏征、查多克氏征阴性。颈软，克氏征、布氏征阴性。
辅助检查
肌电图(-05-22山西医院)：多发周围神经（中度偏重）损害。
腰穿（-05-28山西医院）：颅压mmH2O，无色透明，潘氏试验（+），白细胞0，红细胞0，糖、氯化物正常，蛋白1.23g/L。
胸腰椎核磁（-05-28山西医院）：胸3、胸8椎体病理性骨折。
PET/CT(-05-31医院)：胸8椎体压缩变扁伴死骨及周围软组织增厚，胸3椎体及右侧股骨头局限性密度增高，代谢明显增高，考虑结核可能性大；右锁骨区及纵膈多发钙化淋巴结。
初步诊断
周围神经病变原因待查：
肿瘤？
结核？
炎症？
胸椎病变：
病理性骨折？
甲状腺功能异常
讨论问题
1.诊断考虑什么？
2.需要与哪些疾病进一步鉴别？
主办：内科教研室
编辑：韵文
校对：秦京京
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