问：患者，女，32岁。停经5月余，泌乳4月。平素月经5／30天，5月前因失眠，胡言乱语就诊于本地精神病院，给予口服利培酮、氯氮平和盐酸苯海索后诸证好转，但至今月经未来潮且伴双乳泌乳4个月。查性激素六项：T＜20ng/ml，P1.24nmol/L，LH0.16mIU/ml，FSH0.30mlu/ml，PRLng/ml（正常值1.9~25），E.6pg／ml，甲功正常，B超提示子宫前位，大小4.8cm×3.2cm，子宫内膜0.3cm，宫内节育器位置正常，G1P1，BMI22kg/m2。查体双乳可挤出乳白色乳汁。诊断：闭经泌乳综合征；精神病。嘱患者逐渐停服抗精神病药，溴隐亭用不用口服，剂量多少？头颅CT用不用做？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、催乳素相关内容
1、引起高催乳素的原因其中有一条即为服用药物引起的：许多药物可引起催乳素升高，常见如下：多巴胺受体阻断剂：如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、灭吐灵等。儿茶酚胺耗竭剂：如利血平、甲基多巴等抗高血压的药物。雌激素及避孕药的服用。麻醉药：如吗啡、美沙酮等。抗胃酸药：如甲氰米胍等。
2、催乳素是一个应激激素，任何的刺激（饥饿、害怕或者打瞌睡等）都会引起催乳素升高，所以查催乳素轻度升高，不要着急用药，而需要复查，如果一次高、一次正常，就考虑催乳素正常，因为如果催乳素真正升高，任何时候查催乳素都高。
二、分析病例
1、此患者32岁，正在服用抗精神病药，使用抗精神病药后，出现闭经伴溢乳，目前暂考虑服用抗精神药物导致的高催乳素血症。抗精神病药会抑制多巴胺合成和释放，所以催乳素会升高，现为ng/ml，出现了闭经泌乳的临床表现。虽然此患者高度考虑高催乳素血症与使用抗精神病药相关，但因为催乳素值偏高，还是建议做头颅核磁，排除垂体肿瘤可能。另外疑有垂体肿瘤建议做核磁，因为做CT时骨骼伪影可明显干扰软组织病变的判断。
2、对于经典抗精神病药而言，抗精神病药的治疗效力与催乳素水平的升高成正比。对于女性而言，年龄同样是影响高催乳素血症风险的因素，处于生育年龄尤其是经产的女性患高催乳素血症的风险高于绝经后女性。在使用抗精神病药物前，最好检查催乳素，有助于药物所致高催乳素血症的诊断。而在使用前未行催乳素检查的患者，也可以停药72小时复查催乳素，但是由于患者的临床状况所限，停药并不可行。所以对于考虑由于服用抗精神病药物引起的高催乳素血症，因停药对患者的危害要大于高催乳素血症对患者的危害，故不建议停用抗精神病药物。
3、另外不推荐联用多巴胺受体激动剂如溴隐亭治疗，因为有可能导致精神病复发。
4、高催乳素对月经的影响：因为催乳素升高会作用于下丘脑，抑制GnRH的释放，从而影响LH和FSH的分泌；作用于卵巢，抑制E2的分泌，影响卵泡的发育。高催乳素对性腺轴及月经的影响由轻到重：①*体功能不足②稀发排卵、无排。③低促性腺激素性闭经：此时FSH、LH、雌激素都是非常低。
三、目前治疗方案
1.患者目前发生了低促性腺激素性闭经，使用人工周期治疗：有两个方案：雌孕激素周期序贯治疗、雌孕激素连续序贯治疗，复方制剂如克龄蒙、芬吗通。
2.可与精神科医生咨询，是否可换用对催乳素影响较小的药物，如齐拉西酮、阿立哌唑，或联用阿立哌唑，从而减少对催乳素的影响。
3.高催乳素血症的患者，容易发生骨质疏松的危险（与雌激素偏低或与高催乳素可以直接导致骨量低下有关），故需要同时补充钙及维生素D。
参考文献:
BrigittaE.Miyamotoetal.GuidelinesforAntipsychotic-InducedHyperprolactinemia,PsychchiatrAnn.;45(5):-.
作者简介李艳
太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任
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