精神病学导读
——第三部分:精神障碍的病因相关因素
前言
与感染性疾病不同,对于大多数所谓功能性精神障碍,目前我们还没有找到确切病因与发病机制,也没有找到敏感、特异的体征和实验室异常指标(生物学指标)。但我们知道,精神障碍与其他躯体疾病一样,均是生物、心理、社会(文化)因素相互作用的结果。例如,糖尿病和精神分裂症的发生都可认为是生物、心理、社会因素相互作用所致。对于某些疾病来说,生物学易感性是必要因素,但并不能足以说明疾病的发生与发展的全部过程。对于另一些疾病来说,心理、会因素可能是必要因素,但同样不足以解释全部的病因。如前所述,脑与精神不可分割,脑是产生精神活动的器官,正常与异常的心理现象均来源于脑。由于神经系统的可塑性,心理的、社会文化的东西通过记忆、学习等在我们的大脑里表现出来,在此过程中,我们大脑的结构、化学和神经活动均发生了变化。但是,需要指出的是,神经科学并不是把精神现象简单还原成神经传导,也不能仅仅用神经递质、突触、受体和神经环路变化来解释各种精神活动。我们知道,任何一种较高级的运动形式中,必然包括较低级的运动形式,而且服从低级运动形式的基本规律,不过,级的运动形式同时又有自己独特的、为低级运动形式所不具备的运动发展规律。我们可以用数学解释物理、化学现象,可以用神经生化神经生理来解释精神现象,但物理、化学现象不能仅仅还原为数学公式,同样,精神现象也不能仅仅还原为神经生化、神经生理现象。
BEAKINDMAN
一、精神障碍的生物学因素
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影响精神健康或精神疾病的主要致病因素大致可以分为遗传、神经发育、感染、躯体疾病、创伤、营养不良、*物等。这些致病因素可能相互作用,并在不同个体起不同的作用,这里仅列举遗传、神经发育、环境感染与精神障碍的关系。
(一)遗传与环境因素
人们早就认识到基因是影响人类和动物正常与异常行为的主要因素之一。我们对所谓“功能性精神障碍”如精神分裂症、情感障碍、儿童孤独症、神经性厌食症、儿童多动症、惊恐障碍等)进行了家族聚集性研究,包括从了解这些障碍的遗传方式、遗传度到基因扫描等,共同的结论是:这些疾病具有遗传性,是基因将疾病的易感性一代传给一代。
我们知道,像亨廷顿(Huntington)病等属于单基因遗传性疾病,突变的基因使疾病代代相传;但目前绝大多数被称为复杂疾病的精神障碍都不能用单基因遗传来解释,目前大概有多个遗传位点与精神分裂症有关,但我们仍未能找到所谓的“致病基因”。一般认为,这些疾病是由多个基因,甚至微效基因的相互作用,使危险性增加,加上环境因素的参与,产生了疾病。例如,从这一意义上说,基因的相互作用增加疾病的危险性,但每一单个基因所起作用有限,这给我们找到确切的致病基因带来很大困难。不过,发现与疾病发生关系最为密切的环境因素似乎较容易,因此,改变导致疾病的环境因素,将会是当前预防精神障碍的重点。
如上所述,在多基因遗传病中,遗传和环境因素的共同作用,决定了某一个体是否患病,其中遗传因素所产生的影响程度称为遗传度(heritability)一旦证明某种疾病有家族聚集现象,下一步的工作就是找出遗传度,然后是遗传方式,最后是找到基因所在位置以及功能。了解遗传度最有效的办法是双生子研究,如果疾病与遗传有关,那么同卵双生子的同病率应高于异卵双生子,通过比较同卵双生子和异卵双生子的同病率,可计算出遗传度。需要强调的是,即使有较高的遗传度,环境因素(社会心理、营养、健康保健等)在疾病的发生、发展、严重程度、表现特点、病程及预后等方面仍起着非常重要的作用。例如精神分裂症同卵双生子同病率不到50%,就是说,具有相同基因的双生子一方患精神分裂症时,另一方患精神分裂症的可能性尚不足50%。分子遗传学研究发现,相同的遗传变异可能在不同的人导致不同的精神疾病,可能是精神分裂症或双相障碍或注意缺陷综合征。从这个角度看,精神疾病是脑发育相关的遗传问题,取决于遗传与环境的相互作用。
表观遗传学(epigeneticsgenetic)相应的概念。遗传学是指基于基因序列改变所致基因表达水平变化,如基因突变、基因杂合丢失和微卫星不稳定等;而表观遗传学则是指基于非基因序列改变所致基因表达水平变化,如DNA甲基化和染色质构象变化等。由于环境的作用,影响了基因的表达,从而可能导致某些疾病情况,这种表观遗传的改变有遗传至下一代的倾向。目前,基因与环境的相互作用产生疾病或行为问题已经成为人们的共识。例如研究发现,低单胺氧化酶A活性的个体在童年期受到严重虐待较易出现反社会行为。5-羟色胺转运体s/s基因型个体,在遭受生活事件后,较易发生抑郁症。我国学者的研究也发现,在-.年我国三年饥荒时期出生的人成年后患精神分裂症的比例是非饥荒年份出生者的2倍多。也就是说,胎儿期无法吸收足够的营养,成年后患上精神分裂症的风险将显著增加。
表观遗传过程受到了临床学家极大的重视,因为外界环境(如童年的教养方式、饮食、药物滥用、应激等)促发了导致疾病的易感性。由于表观遗传改变可能具有可逆性,这就构成了积极干预的基础。
一、精神障碍的生物学因素
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(ニ)神经发育异常
神经发育异常假说(neurodevelopmentaltheory)逐渐成为精神疾病发病机制的主要前沿研究领域。神经发育学说认为,神经发育障碍患者的大脑从一开始就未能有正常的发育。遗传因素以及早期环境因素干扰了神经系统的正常发育,导致神经元增殖、分化异常,突触过度修剪或异常联系等。共同表现为脑结构和功能可塑性改变,包括额叶、颞叶内侧及海马等脑区的灰质和白质减少和体积缩小等。早期的表现可能仅为轻度异常,如轻度认知功能损害,青春期后可能表现较为严重的异常。
神经发育的影响因素有遗传、表观遗传和环境。很多证据表明,精神分裂症、儿童注意缺陷障碍孤独症可能为一个疾病谱,都与神经发育异常有关,它们有共同的发育异常基础。在个体发育早期由于遗传和环境因素的相互作用,影响了特定脑区(或环路)的发育,导致神经发育异常,而不同脑区发育异常则分化为各种不同的精神疾病,表现出不同的临床特征。以精神分裂症为例,有很多证据表明,精神分裂症患者有母孕期(如感染、营养缺乏等)问题,特异性面部表征、病前人格及认知特征、遗传脑影像以及神经病理性改变等。
(三)感染
早在20世纪早期,我们就已知道感染因素能影响中枢神经系统产生精神障碍。例如通过性传播的梅*螺旋体首先引起生殖系统症状,在多年的潜伏后,进入脑内,导致神经梅*(neurosyphilis)神经梅*主要表现为神经系统的退行性变,现为痴呆、精神病性症状及麻痹。人类免疫缺陷病*(HIV)也能进入脑内,产生进行性的认知行为损害,早期表现为记忆损害,注意力不集中及情绪淡漠等,随着时间的推移,出现更为广泛的损害,如缄默症、大小便失禁、截瘫等。15%~44%的HIV感染者出现痴呆样表现。H实际上并不能感染大脑神经元,但却可以感染脑组织内的巨噬细胞和小神经胶质细胞,这些细胞的炎症反应释放出神经*素及自由基,最终损伤大脑神经元,这也是所谓的艾滋病脑炎,严重者会造成痴呆。
引起精神障碍的感染还包括诸如弓形虫感染、单纯疱疹性脑炎、麻疹性脑脊髓炎、慢性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎等。近来还发现,有些儿童在链球菌性咽炎后突然出现强迫症的表现。目前认为,这些细菌、病*或寄生虫感染,不论发生在子宫内还是儿童或成年以后,都有可能透过血脑屏障,进入大脑,可能直接影响大脑,也可能产生免疫反应,甚至误导自身免疫系统攻击大脑细胞,干扰大脑正常发育,产生一系列精神神经症状。
二、精神障碍的心理、社会因素
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应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、父母的养育方式、社会阶层、社会经济状况、种族、文化宗教背景、人际关系等均构成影响疾病的心理、社会因素。
心理、社会因素既可以作为原因因素在精神障碍的发病中起重要作用,如急性应激性精神障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等;也可以作为相关因素影响精神障碍的发生、发展,如焦虑障碍、抑郁障碍,甚至是精神分裂症等;还可以在躯体疾病的发生、发展中起重要作用,如心身疾病。本节仅简述应激性生活事件、人格特征与精神障碍的关系。
(一)应激与精神障碍
应激(stress)一词由Selye提出,在生物学上有刺激与反应的相反理解,由于极易混淆,后来他另创新词应激源(stressor)以有别于stress,此时stressor意为刺激,而stress意为反应。任何个体都不可避免地会遇到各种各样的生活事件(lifeevents)这些生活事件常常是导致个体产生应激反应的应激源其中恋爱婚姻与家庭内部问题、学校与工作场所中的人际关系常是应激源的主要来源。社会生活中的一些共同问题,战争、洪水、地震、交通事故、种族歧视等以及个人的某种特殊遭遇,如身体的先天或后天缺陷,某些遗传病、精神病、难治性疾病,被待、遗弃、强暴等则是应激源的另一重要来源。
在临床上,与应激有关的精神障碍主要有急性应激反应和创伤后应激障碍(posttraumaticstressdisorders,ptsd延迟性应激反应障碍)前者在强烈精神刺激后数分钟至数小时起病,持续时间相对较短(少于1个月),现为精神运动性兴奋或抑制;后者主要表现为焦虑、恐惧、事后反复回忆和梦中重新体验到精神创伤的情景等。慢性应激反应可能与人格特征关系更大,临床上可见适应障碍等另外,社会、心理刺激常常作为许多精神障碍的诱因出现,应予充分注意。
除外来的生活事件外,内部需要得不到满足动机行为在实施过程中受挫,也会产生应激反应;长时间的应激则会导致焦虑、抑郁状态、心身疾病等。
三、关于精神障碍病因学的思考
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在讨论精神障碍的原因时,我们必须区分关联(correlationriskfactor)、疾病的结果(consequencecause)。人们常常认为精神刺激是导致抑郁的原因,但实际上,精神刺激与抑郁之间可能是因果关系,可能是某种形式的关联,也可能是果因关系。如果应激性生活事件与抑郁症有关,只能说明它们之间有某种联系,需要回答的问题是,到底是应激导致了抑郁还是抑郁导致了应激?即使是应激事件发生在抑郁之前,我们仍不能确定应激与抑郁一定是因果关系,因为应激很可能是抑郁的危险因素(先于疾病存在的生物、心理、社会因素,能增加疾病发生的可能性)。精神障碍的危险因素多种多样,相互交织,有些危险因素起的作用可能更大些,有些则可能是附加的或派生的
疾病结果发生在疾病之后,例如某人体检时被确诊为恶性肿瘤,当患者大脑接受这种信息后,导致明显的心身反应,如心跳加快、血压升高焦虑、抑郁(躯体疾病的结果),焦虑、抑郁使患者行为变化,如社会性退缩,甚至自伤、自杀观念或行为(心理反应的结果),这些问题不仅严重影响、干扰了对肿瘤的躯体治疗,也导致患者的免疫功能减退,加速了病情的发展(躯体、心理问题互为因果)。因此,从整体医学角度看,对于某些疾病来说,各种因素与疾病的关系纠缠不清,互为因果,都应该引起重视,对于精神疾病来说,更是如此。
由于精神现象的复杂性,认识的局限性和方法学问题,我们很难确定导致常见精神障碍的确切病因。建立疾病的动物模型是了解疾病原因的重要手段之一,我们已有许多较好地反映精神疾病的动物模型,如焦虑、恐怖动物模型、药物滥用的动物自我给药模型。但由于人类精神活动的特殊性,多数精神疾病,如人类特有的疾病,精神分裂症的动物模型不可能很好模拟人类的疾病特点。由于存在伦理等问题,我们不能在人身上重复动物实验的结果,也很难进行病因学的随机对照研究,而回顾性的相关研究结果仅能作为进一步研究的参考。总之,我们对许多精神障碍的病因研究仍无重大突破,但新技术、新方法的利用(如脑功能影像学);将有可能加速这方面的进展。
纵观上述对精神疾病病因学探讨,生物学因素内在因素)和心理社会因素(外在因素)在精神障碍发生、发展过程中均起着重要作用。实际上,物学因素与环境因素不能截然分开,它们相互作用、相互影响,共同影响人类行为。双生子研究发现人们的行为特征以及精神疾病具有遗传性,但即使是有高度遗传度的疾病,同卵双生子也并非一定共病。那么是什么环境因素保护了他们未罹患疾病?遗传与环境如何相互作用?这是目前研究的热点与难点
各种动物研究皆发现,环境可以改变中枢神经系统的结构与功能,不仅是在早期发育时是这样,在成熟期同样如此。在神经系统的发育时期,由于基因与环境的相互作用,每一个神经元与其他神经元形成了无数个错综复杂的突触联系。从这个角度上看,环境是一非常广义的概念,可以指细胞之间的环境,也可指我们生活中所说的环境,如感官刺激、心理社会刺激等。突触形成之后,其活动受环境刺激的影响,有些刺激能易化或弱化突触形成。如果剥夺刚出生小猫的视觉刺激,相应的视觉皮层形成不了突触联系,小猫出现视觉退化。在各种动物模型中均可发现:学习、长期记忆的发生与神经元的结构与功能改变有关,表现为突触间联系增加和基因表达加强。基因表达加强可能是为了产生新的蛋白质以适应突触改变的需要。动物实验显示,反复应激刺激能诱发海马树突萎缩。临床脑影像研究也显示,应激相关疾病可能有不可逆的海马萎缩。
从生物、心理、社会文化的角度看,我们对精神健康及精神障碍领域的理解还远不够完善,这包括最基础的领域,如基因表达,分子、细胞间的相互作用,这些均是构成较高水平的认知、记忆、语言的基础,我们所面临的挑战是如何避免盲人摸象,如何将这些来自不同领域的知识有机地整合,形成一个较为完整的系统,以正确理解正常和异常的精神现象。
END
图封面/Pexels贴纸/秀米
模版/Eline
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