门诊遇到一位首发的精神病性障碍的患者,给予药物治疗后第一个月病情有所控制,第二个月没有任何原因病情恶化,患者没有疾病自知力,又认为药物有很多不良反应,不愿意服用?这让我考虑到该患者很有可能存在治疗不依从的情况?家属报告:患者都是自己在房间吃药,家属并未看护患者服药?我建议家属回家看护患者服药一段时间,如在看护服药的基础上,患者症状仍无好转,再考虑换药?但家属坚持要换药,说是相信自己的孩子是诚实的,不会撒谎;说如果要看护孩子服药,孩子就会说“你们不信任我”?我反复向家属解释,家属也仍然不愿回去看护患者服药?这让我感到有些无奈,也想到很多门诊患者和家属都会遇到这一困境,因此写下此文,希望对遇到这种困境的家属和患者会有帮助,以便患者?家属和医生能形成更好的治疗联盟共同应对疾病?
一?依从性不好是首发精神病性障碍患者治疗的主要挑战
已经有大量的研究发现,首发精神病性障碍患者大多能通过药物治疗获得良好的疗效,其主要的挑战在于治疗依从性?也就是说大多数情况下,不是药治不好病,而是患者没有好好服药?也已经有研究显示,患者实际对于药物治疗的依从情况低于患者报告的依从情况及医生认为患者的依从情况?也就是说,患者说他好好吃药了,或医生认为他诊治的患者好好吃药了,但实际上,患者并没有完全遵照医嘱服药?
二?患者依从性不好有时具有很强的隐蔽性
在病房工作期间,常常遇到以下两种情况:
1)复发的患者很多都是因为没有好好吃药,家属也往往都没有发现,直到患者复发了,才知道患者原来没有好好吃药;
2)患者在住院期间怎么治都不好,最后发现患者把吃的药都吐了,重点看护该患者服药后,患者才逐渐好起来?
以上两种情况都让我深深体会到患者服药的依从性不好常常具有很强的隐蔽性,往往不光是家属,就连医护人员也都特别不容易发现?
我印象比较深的是一位出院的患者门诊随诊的情况?该患者出院时症状已经消失了?出院一段时间后病情却出现波动,又出现了非常明显的症状?家属报告:没有任何原因?这让我考虑患者可能存在服药不依从的情况?我跟患者和家属沟通了这种可能性,家属表示患者是个非常诚实的人,不会撒谎的,既然说了吃了药就肯定是吃了,而且每次患者吃药都是当着家属吃的?考虑到该患者此前该药物治疗效果好,且没有明显不良反应,如果真的存在药物不依从的情况而“错杀”了这个可能非常适合患者的药物会非常可惜?因此又再次向患者和家属解释,建议家属回去看护患者服药一段时间?家属和患者最终接受了我的建议,一个月后患者复诊时,病情好转,症状又消失了?
三?忽视依从性不好可能产生的坏处
忽视依从性不好所带来的坏处有很多,我想借着本文开头的病例来说?如果该患者确实存在依从性的问题,那么家属不给予重视的坏处将有:
1)“错杀”了一个对患者有效的药物,而医生所首选的药物往往是他认为最适合该患者的;
2)可能将“错杀”之后的多种药物,抗精神病药选择并不多,这样只会让可选择的药物越来越少;
3)延后了患者的康复时间,已经有研究表明,症状存在的时间越长,对患者的损害越大;
4)当患者后来的治疗不顺利,再次考虑到治疗依从性的问题时,又需要尝试之前的药物,时间?财力?患者病情和家属照料负担面临全面消耗?
依从性的问题重视的越迟,家属和患者需要付出的代价就越大?
四?看护患者服药真的是对患者的不信任吗?
就像再坚强的人也可能会得抑郁症一样,再诚实的人,在患精神病性障碍后都有可能在服药问题上有隐瞒?精神病性障碍的症状除了有幻觉?妄想,还表现为疾病自知力受损,也就是患者完全意识不到自己生病了,或者患者能意识到自己生病了,但不能认识到这种疾病需要药物治疗?因此,患者在服药问题上有隐瞒实际上更多的是由疾病症状造成的,而跟个人品质毫无关系?当医护人员考虑患者服药依从性不好,建议看护患者服药时,不信任的对象是疾病,而不是患者本人?同样,家属看护患者服药这一行为传达出来的信息需要是:“不信任的是这个病,而不是你”?
五?如何看护患者服药?
有些患者患病后,疾病自知力是完好的(精神病性障碍患者中少见);有许多患者经过治疗后,都能够对自身的疾病有正确的判断?这两种情况往往是不需要看护的?
除此之外均需要不同程度的监督或看护?采取的措施强度从弱到强可以有:
1)提醒患者服药;
2)为患者准备药物;
3)当面看护患者服药;
4)请患者在当面服药后,饮水和进食食物,再离开?
在看护过程中,不需要采取以上所有措施,如果弱强度的措施有效就没必要采取更强强度的措施?
精神病性障碍的首次发作是该疾病治疗的关键阶段?依从性是该治疗过程中的主要挑战?患者?家属和医生形成治疗联盟是应对这一挑战的关键?愿我们把握这一关键治疗阶段,共同致力于患者的康复?
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