每经记者：郑洁每经编辑：陈俊杰
近日，由于“大爱无疆剧毒家教”以身体和精神暴力治疗未成年精神疾病患者的事件，激起了舆论浪花，抑郁症、焦虑症、双相情感障碍等精神疾病该如何治疗的问题，又重回公共讨论场。
单从社交媒体上来看，世界正在变得“丧”起来。美国营销公司Captiv8Inc.的数据显示,年，在社交媒体上使用“焦虑”一词的人数是年的三倍；在微博上，“抑郁症超话”有14.3亿的阅读量，41.2万个贴子。
年2月，中国首次全国性精神障碍流行病学调查在《柳叶刀精神病学》在线发表。这项由北大六院牵头的权威调查显示，抑郁障碍患者患病率约3.6%，终身患病率达到6.9%，男性患病率约3.0%，女性患病率约4.2%。重度抑郁障碍患病率约2.1%，男性患病率1.7%，女性患病率2.5%。也就是说，我国抑郁症患者超过万人，重度抑郁障碍患者近万人。
然而，据上海市精神卫生中心精神科主任医师王勇介绍，我国抑郁症临床收治率不到10%。中国的抑郁症患者数以千万——微笑着讲PPT的同事，不扔外卖盒的室友，他们都有可能正在或者遭受过抑郁症的侵袭。虚无感、辗转反侧睡不着、注意力不集中，这些小小的症状很多人都曾体验过。
需要说明的是，有这些症状绝不等于患上抑郁症。但如何判断是否患上抑郁症？得了抑郁症会出现什么样的症状，抑郁症能治好吗？目前国内临床都使用哪些药物治疗，背后的药企江湖又是怎样的状态？
走过“驱魔时代”：抑郁症是文艺富贵病吗？
Nature在年的调查显示，高学历人群如在读博士，三分之一存在抑郁或者焦虑的问题，压力、焦虑、快节奏的生活会诱发抑郁症，然而，尽管被称为“时代的隐疾”，抑郁症却不是现代病。
人类与抑郁症最初的抗争可以追溯到古埃及美索不达米亚平原乃至史前时代。那时候，精神疾病患者被看作是被某种超自然邪恶能量控制，所以一些部落村庄的巫医会为这些患者“驱魔”，部分驱魔活动本身就非常残忍，他们对精神疾病患者进行“开颅手术”：在患者头上开一个洞以释放邪灵，以当时的卫生条件，经此一治的患者结局可想而知。
事实上，将抑郁症等精神疾病患者看作被某种能量附身，这种认识至今还存在于世界上部分欠发达地区。而在中世纪时期的欧洲，社会主流对抑郁症患者的看法是，这是因患者自身灵魂的罪孽所遭受的惩罚。抑郁症患者因此被排斥到社会边缘，甚至被要求去干苦力。这么看来，如今抑郁症患者受到歧视的起因一直可以溯源到中世纪。
活跃在文艺界的知识分子对抑郁症的看法则完全不同。从古希腊亚里士多德所处的时代开始，人们认为抑郁的暗喻是才华、文思和创造力，人们不仅不排斥，反而追求抑郁和其带来的灵感。这一风气在后来的文艺复兴和浪漫主义运动时期被推向高潮，人文精神脱离神学的桎梏在欧洲复苏，浪漫主义伴随着洛可可风格席卷西方，达芬奇、牛顿、达尔文、海涅、尼采……不管是文艺还是科学界的大师，都有被抑郁症等精神疾病折磨的痕迹。
或许，正因为此，当时的欧洲一度以忧郁为荣，抑郁症被美化，成为敏感、智慧、天赋的代名词，即使在以上两个时期中间的启蒙运动时代，信奉理性精神的罗伯特伯顿在他的书《忧郁的解剖》中，仍然认为抑郁症是种学者文人病，在他看来，“学习过甚”的人更容易患上抑郁症。
西方称抑郁为“朝臣手臂上的徽章”，在中国也有“文章憎命达”的诗句，古今中外患有抑郁症的文艺科学界大师不胜枚举，似乎最深刻的洞见必然伴随着最深沉的痛苦。而在当代社交网络平台上抑郁症患者身份也以明星、知识分子居多。
那么，抑郁症真的是不愁吃喝的人才会得的“文艺病”吗？
在中国农村地区以及中西部省份，抑郁症的患病率也往往较高
图表来源：XuezhengQINetal.
情况恐怕并非如此。从WHO的调查和DeweyC.、XuezhengQIN等中外学者的研究来看，全球范围内欠发达地区抑郁症发病率更高。WHO年的报告显示，世界范围内抑郁症患者中，近三分之一分布在东南亚地区。DeweyC.在其年发表的调查中指出，阿富汗抑郁症患病率超过7%，而抑郁症患病率超过5%的国家集中在东南亚、中东、北非、撒哈拉以南非洲以及包括俄罗斯等在内的东欧国家。
至于中国的情况，发表于年的XuezhengQIN等学者的论文显示：在中国农村地区以及中西部省份，抑郁症的患病率也往往较高，在论文中作者团队指出：“我们还发现一个重要的社会经济与个体心理健康的梯度：高等教育和高收入水平者患抑郁症的可能性较低（以上为记者翻译）”。
甘肃患者樊楠曾向《每日经济新闻》记者描述过看病的艰辛。不幸的婚姻家庭生活使得她罹患重度抑郁症，即使她家住省城，病情依然得不到有效控制，不得已去北大六院治疗，但是花费非常大，樊楠多次出现过木僵状态，无法思维，看病不便，也让她的病情一再被延误。
应该怎么治：“六朵金花”与心理治疗
现实生活中，我们随时可能和抑郁症患者擦肩而过，但是否是抑郁症，仅仅靠“忧郁”并不能判断。
王勇强调，判断是否为抑郁症，一个重要衡量尺度是病程：患者出现典型症状需要持续2周以上才能考虑是否为抑郁症，“作为心境障碍的一种，抑郁症的主要特征是显著而持久的情感或心境改变，比如情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，甚至可有精神病性症状，如幻觉、妄想。情绪与情感（心境）的差别：前者是一过性的、短时的，后者是持续一段时间的。”
此外，抑郁症还会有躯体化的反应，比如“失眠、食欲下降、性欲减退等生理症状，70%的抑郁症病人还伴随有焦虑症状，比如提心吊胆、紧张害怕、坐立不安、心悸等。此外，认知症状也是抑郁症患者的常见症状，主要包括记忆力下降、注意力不集中、反应迟钝、无助无望、自责自罪、悲观厌世等临床表现”。
对此，在读博士陈佳深有体会，“我老是记不住东西，比如一篇文献，我可能会对作者或者某个细节有似曾相识的感觉，但是我却想不起到底有没有看过它。次数多了后，会觉得非常沮丧和无力。有时候会流着泪想为什么是自己得这个病，为什么会得这个病。”
现代医疗对于抑郁症的临床治疗，主要有药物治疗、心理治疗、物理治疗三种类型。其中，药物治疗是抑郁症的主治手段。从上世纪50年代至今，抗抑郁类药物已经发展了5、6代。
王勇向《每日经济新闻》记者介绍，目前最常见的临床一线药物主要有5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），包括氟西汀/帕罗西汀/舍曲林/氟伏沙明/西酞普兰/艾司西酞普兰等，被称为“六朵金花”；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），比如文拉法辛/度洛西汀；去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA），比如米氮平；去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂（NDRI），比如曲唑酮等。
这些年，基于对抑郁症发病机制的进一步探索，一些新型药物例如阿戈美拉汀被研制出来，“以前认为抑郁症的发病机制是单胺类神经递质的异常，现在认为可能跟生物节律、内分泌、免疫、神经营养和神经可塑性相关，阿戈美拉汀片具有褪黑素MT1和MT2受体激动和5-HT2C受体拮抗双重作用机制，通过调节人的生物节律、激活人体内受体，起到抗抑郁作用。”王勇表示。
此外，还有沃替西汀等具有全面广泛的抗抑郁疗效和良好的耐受性的新药，年已在国内上市。年，FDA还批准了艾氯胺酮和别孕烯醇酮上市，艾氯胺酮主要用于治疗难治型重度抑郁症患者，别孕烯醇酮则是FDA批准的第一款用于治疗产后抑郁的新药。
根据王勇给出的临床数据，大概有三分之一的抑郁症患者可以通过系统治疗达到痊愈，有三分之一的患者能达到大部分好转，还有三分之一的患者会比较难治，反复发作或迁延不愈。
抑郁症复发的首要原因，在王勇看来是患者服药依从性不佳，此外，反复发作也与心理、社会、家庭等方面的应激事件有关。第一次抑郁发作后出现复发的概率大约是50%，第二次抑郁发作后再次复发的概率达到80%，第三次抑郁发作后再次复发的概率则接近%。
“因此，目前最新的抑郁症治疗指南提出的治疗目标是提高早期临床治愈率，这样复发概率就能降到更低。”王勇介绍，从抑郁症治疗目标的变化来看，抑郁症的治疗效果已经取得了很大的进步，无需悲观看待。
依存性不佳的问题，从患者角度来看，最大的原因是吃药不起效或者起效慢。“我觉得吃药依赖性太大了，而且改变不了反复发作的情况。”某高校一位在读硕士研究生告诉记者，他认为在急性发作期，药物可以有维稳的作用，但是不适合长期、终身服用，“心理咨询还是更重要”。
事实上，阈下抑郁或者轻度的抑郁症，可以以心理治疗或者物理治疗为主，而对中度抑郁及以上患者，药物治疗是首选。“抑郁情绪、抑郁状态、抑郁心境在心理咨询中表现为严重程度和持续时间不同，逐步递增，而对于抑郁症一般是药物治疗加上心理咨询，对于存在自杀风险的重度抑郁症患者则建议住院。”华东师范大学应用心理学博士后戚玮告诉《每日经济新闻》记者。
值得注意的是，自年9月人力资源和社会保障部取消心理咨询师国家职业资格全国统一鉴定后，我国已没有心理咨询师职业资格证书，现阶段各机构发的证书只能是培训合格证书。
在监管缺位的情况下，咨询行业良莠不齐，理论上只要有心理咨询师资格，就可以开设心理诊所。据《21世纪经济报道》，去年9月之前，全国有万以上的二级心理咨询师，但专业从业率不足3%。
谁在生产解药：国内抗抑郁类药物江湖
据年2月世界卫生组织发布的研究报告DepressionandOtherCommonMentalDisorderGlobalHealthEstimates，中国抑郁症发病率约4.2%，抑郁症患者约万人，但就医率不足10%。由北大六院牵头进行的中国首次全国性精神障碍流行病学调查结果显示，我国抑郁障碍患者患病率约3.6%，终身患病率达到6.9%，即我国抑郁症患者超过万人，重度抑郁障碍患者近万人。
但上海市精神卫生中心方贻儒教授曾指出，在中国，抑郁症漏诊率高达91.3%。漏诊的原因与精神疾病科普率、东亚文化价值观、精神科医疗资源等均有关系。从患者角度出发，这是个哀伤的消息，从市场规模角度考虑，抗抑郁药物潜力巨大。
事实上，国内抗抑郁药市场每年都在增长，近年来复合增长率均超过两位数。年我国抗抑郁药市场销售额约41亿元，根据CFDA南方所数据，年中国公立医疗机构终端抗抑郁药市场规模上涨突破90亿元，同比增长10.93%。
据公开报道，假设到年我国抑郁症就诊率可以从目前的10%上升至30%，在患病人数不变的情况下，年的市场规模有望达到亿元左右。王勇也向《每日经济新闻》记者表示，上海市精卫中心抑郁症患者看诊人数每年都在增加，他猜测这一方面可能由于抑郁症发病率确有提升，而更大的可能是人们逐渐意识到抑郁症的病理性，愿意去门诊看病。
数据来源：米内网制图：每经记者郑洁销售额单位：亿元
由于外企原研药领先进入市场的时间优越性，国内抗抑郁药市场近90%份额被进口药和合资药占领。据米内网数据，年抗抑郁药品牌前十中，辉瑞的盐酸舍曲林片以8.35亿元的销售额位居首位，山东京卫制药的草酸艾司西酞普兰片以7.13亿元排名第二。而原研药企、精神类疾病药物的“排头兵”灵北的草酸艾司西酞普兰片以6.97亿元销售额位居第三。
灵北的其他3款抗抑郁药物均已在国内上市，包括氢溴酸西酞普兰片、氟哌噻吨美利曲辛片，以及年才获得FDA批准、年在中国获批的氢溴酸沃替西汀片。由此可见，灵北的成熟产品和新产品、大药种和小药种形成较为强势的产品组合。
不过，随着一致性评价、带量采购、医保谈判等医疗政策的落地推进以及原研药专利的到期，国内企业对抗抑郁药的布局积极性必然提高，市场格局必将有所改变，从年的数据来看，国内药企已占半壁江山。以抗抑郁一线用药草酸艾司西酞普兰片为例，相比年8.94亿元的数据，年灵北就卖得不太如意，销售额同比降低达21.97%，市场份额被国内药企京卫制药赶超。
年中国公立医疗机构销量前十的抗抑郁药产品数据来源：米内网制图：每经记者郑洁
目前国内上市的抗抑郁药物已达30余种，而据《每日经济新闻》记者统计，其中进入最新年版医保目录的抗抑郁药有22种，包括非选择性单胺重摄取抑制剂阿米替林等6个品种、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂艾司西酞普兰等6个品种，以及其他抗抑郁药文拉法辛、阿戈美拉汀、米那普仑等6个品种。常见的一线临床抗抑郁药物主要有艾司西酞普兰、舍曲林、文拉法辛、帕罗西汀、度洛西汀、氟哌噻吨美利曲辛、米氮平、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明等等，均为跨国药企研发上市。目前，国内药企的抗抑郁药有10个产品通过（包括视同通过）一致性评价。
与年一样，年公立医疗机构销售量最大的抗抑郁药物是草酸艾司西酞普兰片。草酸艾司西酞普兰片（escitalopramoxalate），这个拗口而陌生的名字，有一个商品名叫“来士普”，在抑郁症医患界鼎鼎大名。草酸艾司西酞普兰片由精神类药物巨头丹麦灵北制药和美国森林试验室共同开发，是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，于年获FDA批准上市，年进入国内市场。
由于草酸艾司西酞普兰片疗效和安全性较高，进入国内较早，并且既可以治疗抑郁症，又可以治疗焦虑症患者的惊恐等症状，所以临床运用较广泛，市场规模和潜力较为显著。
因此，国内药企纷纷瞄准了这块“蛋糕”。截至发稿日，据《每日经济新闻》记者统计，目前已有山东京卫制药、四川科伦药业、湖南洞庭药业、浙江华海药业、吉林西点药业，共五家国内药企通过了草酸艾司西酞普兰片的一致性评价。
因此，曾经草酸艾司西酞普兰片卖得最好的灵北，市场份额渐被蚕食。年，灵北的草酸艾司西酞普兰片销售额居首位，占据46.02%的市场份额。到了年，山东京卫制药的草酸艾司西酞普兰片后来居上，成为年抗抑郁药年度销售亚军。而受益于年12月带量采购中标，科伦药业的草酸艾司西酞普兰片迅速覆盖了11个重点城市的医院，整体销售增长促进明显，年上半年销量较同期增长97.14%。
而年抗抑郁药物的黑马，要颁给豪森药业的阿戈美拉汀片。这是目前国内唯一获批准销售的阿戈美拉汀仿制药，年销售超过2亿元，同比增长98.24%。
此外，上世纪90年代经FDA批准后上市的盐酸舍曲林、盐酸文拉法辛、盐酸帕罗西汀在我国也有相当可观的市场占有率。盐酸舍曲林（SertraIine）最早由美国药企巨头辉瑞研发，年FDA批准其上市，年进入国内市场，是较早进入中国市场的抗抑郁进口药之一。由于在临床方面盐酸舍曲林对妇女儿童患者疗效好，加之在国内获批适应症包括强迫症，因此多年来盐酸舍曲林在抗抑郁药物市场中维持占比第二。
盐酸文拉法辛（Venlafaxine）由惠氏研发，后来惠氏被辉瑞收购。不同于草酸艾司西酞普兰和舍曲林，盐酸文拉法辛是二环类非典型抗抑郁药，适应于各种抑郁症和广泛性焦虑。国内康弘药业布局文拉法辛较早，因此，从米内网的数据来看，目前康弘药业生产的盐酸文拉法辛市场占有率可与辉瑞分庭抗礼。
盐酸帕罗西汀由GSK开发，年获FDA批准上市，年获批进入我国市场，此后成长性较为稳定，国内同类仿制药布局较早的药企有华海药业、中美天津史克等，盐酸帕罗西汀的国内仿制药市场占有率较高，对GSK盐酸帕罗西汀市场份额影响较大。
近些年，国内药企也纷纷对标这几款抗抑郁类药物中的“大户”提交一致性评价申请。截至6月17日，通过抗抑郁类药物一致性评价的国产药企有14家，包括科伦药业、京卫药业、洞庭药业、华海药业、康弘药业、京新药业等等。
数据：公告搜集制图：每经记者郑洁
此外，目前还有不少于10家国内药企的不少于8个品种药物正在申请一致性评价审批，国内药企将继续在抗抑郁药赛道上发力。随着国内抗抑郁跑道的“选手”数量不断增长，仿制药的异军突起也将倒逼进口药降价。
更好的消息是，抗抑郁类药物的研发仍在继续，仅年3月，两款抗抑郁新药Spravato、Zulresso先后获得FDA批准生产。近年来，在中国获批上市的抗抑郁药物有3个，分别为盐酸米那普仑、阿戈美拉汀、氢溴酸伏硫西汀和盐酸安非他酮缓释片。氢溴酸伏硫西汀商品名为心达悦，灵北原研，临床效果较为显著，属于疗效较好的抗抑郁创新药，但目前尚未进医保。
年3月5日，GSK申报的抗抑郁药盐酸安非他酮缓释片（I）在国内获批，安非他酮是一种具有抗抑郁活性的氨基酮，与经典的三环抗抑郁药相比，该药不抑制单胺氧化酶，对去甲肾上腺素、5-HT和多巴胺摄取有较弱的抑制作用。
对于抑郁症患者来说，这是类似于“乌云银边”的好消息。陈佳曾告诉《每日经济新闻》记者，刷微博时看到的一句话让她头皮一紧，“我只能赞许那些一边哭泣一边追求的人”，她现在处于药物见效大致稳定后的阶段，可以基本处理日常学习，“我所要追求的一切就是生活，生活本身已经足够美好，哪怕痛哭我也要追求。”
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