导语：虽然夹层可能起源于主动脉的任何地方，但最常见的是在最大液压应力区，即升主动脉右侧壁（离主动脉瓣5cm内）、降主动脉近段（略高于左锁骨下动脉的起点）。罕见的是，夹层限于个别的动脉（如，冠状动脉或颈动脉），典型地发生在妊娠或产后妇女中。下面就从以下3个大方面，向大家具体介绍主动脉夹层。
01临床上将主动脉夹层分为几类？主动脉夹层的病理生理是怎样的？
1、分类
（1）DeBakey分类系统
主动脉夹层分离可从解剖学上加以分类，最常应用的是DeBakey分类系统。Ⅰ型（50%的夹层）：夹层分离开始在升主动脉并至少延伸到主动脉弓，有时超过主动脉弓；Ⅱ型（35%）：夹层分离从升主动脉开始，并局限于升主动脉（邻近头臂动脉或无名动脉）；Ⅲ型（15%）：夹层分离开始在胸降主动脉，左锁骨下动脉起源处以下并向远处延伸，较少见的向近侧延伸。IIIa型夹层起源于左锁骨下动脉远端，并局限于胸主动脉。IIIb型夹层起源于左锁骨下动脉远端，并延伸至膈下。
（2）Stanford分类系统
Stanford分类系统更简单，A型：夹层分离涉及升主动脉，B型：夹层分离限于胸降主动脉(左锁骨下动脉远端)。
2、病理生理
主动脉夹层的病理生理过程涉及主动脉壁炎症、血管平滑肌细胞凋亡、主动脉中膜变性、弹性蛋白断裂、血管剥离等。夹层可能通过远处部位的内膜破裂使血液流回而与主动脉的真腔交通，维持全身血流。
但严重的后果是常见的，主要包括：主动脉的分支动脉的血供受损（包括冠状动脉）、主动脉瓣扩张和反流、心力衰竭、经外膜主动脉破向心包、右心房或左侧胸膜腔。急性夹层和出现时间2周的夹层最可能引起这些并发症。如果证据提示假腔有血栓形成和真腔与假腔间失去交通，在≥2周时危险性降低。
主动脉夹层的变异型包括由于壁内血肿所致的内膜和中层分离而无清楚的内膜撕裂或内膜漂动物，内膜撕裂、凸出而无血肿或假腔，以及夹层或血肿由动脉粥样斑块溃疡引起。这些变化被认为是典型的主动脉夹层的前兆。
02确诊主动脉夹层需要做哪些检查呢？心电图与TEE，可以帮助确诊
1、症状诊断
任何有胸痛、胸背痛、不明原因的昏厥或腹痛、卒中或急性发作心力衰竭的患者都必须考虑主动脉夹层，特别是四肢的脉搏或血压不平衡时。这些病人需要胸部Ｘ线检查；60%～90%的病人有纵隔阴影增宽，通常伴有起源部位的明显的局限性膨出。左侧胸腔积液常见。
2、心电图
出现急性胸痛，急性下壁心肌梗死的心电图改变，既往无杂音证据的主动脉瓣关闭不全（AI）患者，需要特别注意I型主动脉夹层进入右冠状动脉（导致下壁心肌梗死）和主动脉瓣（导致AI）。
3、TEE
如果胸部Ｘ线提示夹层，在病人稳定后应立即作TEE、CTA或MRA。内膜漂动和双腔的发现可确诊有夹层。平面TEE敏感性是97%～99%，M型超声心动图的特异性几乎是%。此检查可在床旁20分钟内进行，不需要对比剂。但是，CTA通常是一线影像学检查方式，因为它比TEE更快、应用更广泛。CTA的敏感性超过95%，其阳性预测值是%，阴性预测值是86%。
4、MRA
MRA对主动脉夹层的敏感性和特异性几乎是%。但它耗时，不合适紧急检查。当怀疑夹层时，对亚急性或慢性胸痛的稳定病人MRA可能是最好应用的方法。立即开始用降低动脉压、动脉剪应力、心室收缩力和止痛的药物以维持收缩压≤mmHg或与足够的脑、冠状动脉和肾灌注相容的最低水平。
03主动脉夹层的治疗手段有哪些呢？药物治疗与外科手术，均可对主动脉夹层进行治疗
1、药物治疗
主动脉夹层患者管理血压，不要使用没有β阻滞剂或钙通道阻断剂的血管扩张剂（如硝普钠），因为血管扩张剂会引起反射性交感神经激活，从而增加主动脉剪切应力，试验单用药物治疗仅适合于无并发症的、局限于降主动脉的稳定夹层（B型）。
β-受体阻滞剂通常是控制BP的一线药物。药物选择包括美托洛尔5mg静注，最多4剂，间隔15分钟，艾司洛尔50～mcg/kg/min持续静脉滴注，以及拉贝洛尔（α-和β-肾上腺能阻滞剂）1～2mg/min持续静滴或5～20mg静脉初始注射，再给予附加剂量20～40mg，每10～20分钟一次，在血压得到控制或给药总剂量达mg前，再追加剂量20～40mg，每4～8小时给药一次。
2、手术治疗
有合并症（灌注不足、持续性高血压和疼痛、主动脉直径迅速扩大、夹层延长和破裂）的患者需要进行血管内修复，马方综合征患者的急性远端夹层，手术也是最好的治疗方法。对于升主动脉夹层，由于存在危及生命的并发症风险，因此几乎总是有必要施行手术，手术方式通常包括开放性修补和人造血管置换，尽管血管内治疗在某些情况下正在获得支持。
修复的程度取决于修复的病因和夹层的解剖性质，手术的目标是封闭进入到假通道的入口和用人造血管重建主动脉。如果存在严重的主动脉瓣反流必须用再悬吊主动脉瓣叶或瓣膜置换来治疗。早期积极干预的手术结果是最好的；死亡率从7％到36％不等。不良结果的预测因素包括低血压、肾衰竭、年龄岁、胸痛的突然发作、脉搏缺失和心电图上ST段抬高。
结语：主动脉夹层经常发生在主动脉中层有变性存在的情况中。原因及危险因素包括结缔组织疾病，动脉粥样硬化疾病和损伤。动脉粥样硬化的危险因素、显著高血压促成＞2/3病人。在有些病人中内膜破裂后显示破裂为原发事件，在其他病人中破裂继发于中层内出血，血液流入到中层，产生一假的通道延伸到远处，较少见的是沿主动脉延伸到近侧。