作者：耿力马润玫
所在单位：昆明医院妇产科
传统观点认为妊娠是罹患精神疾病的一个保护因素，然而，研究发现10%~15%妊娠期妇女易出现多种心理问题，尤以妊娠期抑郁症最为常见[1]，是产科抑郁症的一种类型。随着我国二孩*策的全面推行，高龄孕妇及相关的并发症孕妇的心理问题将会愈来愈突出。
一、流行病学
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发病率
抑郁症是导致妇女疾病相关失能的主要原因，生育期妇女发病率最高[2]。一项系统回顾研究表明采用结构式临床访谈，妊娠早期抑郁症（包括重度抑郁症和轻型抑郁症）的发生率为11%，孕中、晚期降至8.5%，整个孕期，重度抑郁症发生率为1%～5.6%[3]。另一项meta分析表明妊娠早、中及晚期抑郁症发生率分别为7.4%(95%CI2.2～12.6)、12.8%(95%CI10.7～14.8)及12.0%(95%CI7.4～16.7)[4]。
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高危因素
妊娠期抑郁症风险因素包括青少年妊娠、未婚妇女、经济困难、非裔美国人、西班牙人、亚洲人种、重度抑郁症病史、健康状况不佳、心理社会压力大、家庭暴力、社会关系不良及受教育程度低[5-6]。其中，孕前抑郁症病史是预测妊娠期抑郁症最有价值的单项危险因素，家族精神病史同样具有重要的预测价值[7]。
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危害
未经治疗的产前抑郁症、焦虑及压力对孕产妇及胎儿的影响很难甄别，压力对妊娠期妇女来说是一个刺激因素，导致孕妇出现焦虑及抑郁。作为神经递质调节物，5-羟色胺对胎儿的生长发育，尤其是神经系统的发育起着重要的作用[8]。产前焦虑或情绪低落可改变5-羟色胺及下丘脑-垂体-肾上腺激素，尤其是促肾上腺皮质激素的分泌，从而影响胎儿生长发育，导致不良结局[9]。研究发现产前抑郁的母亲所生的新生儿可出现行为、性情及注意力等改变，还可出现迷走神经反应性降低、睡眠问题及神经运动发育迟缓[10]。未经治疗的产前抑郁症孕妇发生早产及低出生体重儿风险增加，并降低产妇哺乳的意愿[11-12]。另一项大型队列对照研究发现妊娠期患抑郁症的孕妇所生的后代，在18个月时生长发育明显落后于正常妊娠儿童，风险值升高（OR=1.34,95%CI为1.01(1.78，P=0.）[13]。
二、妊娠期抑郁症的诊断
无论是普通人群，还是妊娠期妇女，抑郁症的诊断都是基于患者的临床症状及体征。
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临床表现
妊娠期抑郁症的临床表现一般在孕前3个月及妊娠早期比较明显。在前3个月可表现为恶心、反胃等早孕反应加重，并有厌食、睡眠习惯改变、注意力下降、哭泣等；妊娠最后3个月表现为乏力持续加重，睡眠障碍及食欲下降，担忧胎儿健康和分娩过程等[14]。
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筛查
对于有上述高危因素的孕妇应在妊娠早期接受抑郁症的常规筛查。使用自我报告筛查工具虽然不能代替临床诊断，但可以筛选出需要进一步评估的产妇。用于诊断产后抑郁症（postpartumdepression,PPD)的爱丁堡产后抑郁量表（edinburghpostnataldepressionscale,EPDS）通常也可以用来筛查妊娠期抑郁症[15]。另外，患者健康问卷（patienthealthquestionnaire,PHQ-9）可以有效地检测出产前抑郁患者[16]。EPDS评分≥10分或PHQ-9评分≥10分应视为可疑妊娠期抑郁症，应给予重视，并可转介心理专科医生进行咨询[17]。另外，还可通过简单的提问对妊娠期抑郁症进行筛查，如：在过去2周内是否有情绪低落，沮丧或无助感?或在过去2周内你是否对所做的事情失去兴趣及乐趣？若得到肯定的回答，则提醒医务人员警惕妊娠期抑郁症的发生[18]。
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诊断标准
目前没有妊娠期抑郁症特定的诊断标准，可参考一般抑郁症的诊断标准。美国精神病学会《精神疾病的诊断与统计手册》诊断抑郁症标准为至少持续2周的情绪低落或丧失兴趣及乐趣，同时伴随至少以下5项情况：
（1）食欲或体重改变；
（2）失眠或嗜睡；
（3）精神运动症状，如多动或迟缓（说话、思维及动作缓慢）；
（4）精力下降或疲乏；
（5）无价值感、内疚、绝望或无助；
（6）思考或做决定困难；
（7）反复出现死亡或自杀的想法。
三、妊娠期抑郁症的管理
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早期筛查与早期诊断
早期筛查有助于及时发现妊娠期抑郁症，并及早进行干预，以安全有效的治疗方案减轻患者的身心损害，并尽量减少对胎儿及婴幼儿的损害。有学者建议将对抑郁症的筛查列为产前常规检查项目，护士与助产士经培训掌握一些量表的评定方法也有助于在产后早期发现可能发生抑郁的危险人群[19]。
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治疗
孕妇一旦诊断患有抑郁症，应立即开始治疗。对妊娠期抑郁症治疗的临床决策必须个体化，在权衡药物治疗给母亲带来益处的同时，也应充分考虑药物对胎儿可能造成的潜在危害。
1、一般教育及家庭、社会支持：
对轻度抑郁的患者进行孕期、分娩及产后健康知识的宣教能消除其恐怖紧张情绪。良好的家庭环境及社会支持有益于减轻妊娠期抑郁症患者症状。
2、心理治疗：
心理治疗的适用范围较广，心理疗法作为轻-中度抑郁患者的一线治疗方案，对重症抑郁症患者可作为辅助治疗手段[20]。虽然，目前有关妊娠期抑郁症心理疗法的效果研究较少，但是大量数据表明其在非妊娠妇女抑郁症治疗中疗效显著。那些存在后遗症状、复发高危因素、合并其他疾病及不愿接受药物治疗的患者可从心理疗法中获益。大部分准备怀孕或已经怀孕的抑郁症患者不愿继续进行药物治疗，心理疗法是特别重要的选择。心理治疗方法有许多，应根据患者的临床表现做出相应的推荐。心理治疗中应用较多的是认知行为治疗（cognitivebehavioraltherapy,CBT)及人际关系治疗(interpersonalpsychotherapy)。认知行为治疗是通过纠正患者的负性思维模式来解决其心理问题；人际关系治疗则是
