精神障碍诊疗规范第一章之一 [复制链接]

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精神障碍诊疗规范

第1章

器质性精神障碍

第一节谵妄(1)

一、概述

谵妄(delirium)是由多种原因导致的急性脑病综合征，为一种意识异常状态，认知功能普遍受损，尤其是注意力和定向力受损，通常伴有知觉、思维、记忆、精神运动、情绪和睡眠-觉醒周期的功能紊乱。

谵妄的流行病学研究因不同人群、不同疾病和疾病不同阶段，以及诊断评估方法不同，结果差异很大。谵妄可发生于任何年龄，但多见于老年人群，尤其是伴有严重躯体疾病的患者。在ICU(重症监护病房)中大于65岁伴内科疾病或手术后的患者谵妄发病率高达70%～87%。“脑储备”降低的人也较容易出现谵妄，尤其是既往已患痴呆的患者。多数谵妄的临床转归与病因相关，老年人、患有痴呆或躯体疾病的患者预后较差。谵妄可能带来较高的死亡率、导致住院时间延长、医疗消耗增加，以及更加持续严重的认知功能损害。

二、病理、病因及发病机制

谵妄的“应激-易感模型”病因假说认为，在一种或多种易感因素存在的情况下，大脑功能储备下降，当促发因素影响大脑内环境，脑内神经递质、神经内分泌和神经免疫损害的急性变化等多因素综合作用构成谵妄的病因学基础时，可引发谵妄。谵妄的易感因素包括：高龄、认知功能损害、严重躯体疾病或脏器功能失代偿、视听障碍、营养不良、水电解质失衡、药物/酒依赖等，痴呆患者更容易合并出现谵妄。谵妄的促发因素包括：手术、外伤、严重生活事件、疲劳、睡眠不足、外界刺激过少或过多、环境恐怖陌生单调、酒药戒断等，如震颤。谵妄就是酒依赖患者在酒精戒断后出现以意识障碍、认知损害、幻觉妄想及行为紊乱为主要临床表现的一种状态。特别需要注意，某些治疗药物的使用如镇痛药、抗生素、抗胆碱能药、抗惊厥药、抗帕金森药、镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、中枢兴奋剂、皮质醇激素、抗肿瘤药等也可成为谵妄发生的重要影响因素。

谵妄的病理机制尚不完全清楚。有研究证据支持神经递质失平衡假说：多种病理生理因素导致神经递质绝对和/或相对水平发生改变，造成脑功能活动异常，引发一系列临床症状，包括胆碱功能降低、多巴胺的过度活动以及氨基丁酸和5-色胺等神经递质水平变化。其他特定病因所致的谵妄与中*、应激等因素有关。

三、临床特征与评估

(一)临床特征

谵妄的临床特点是起病急。核心症状是注意障碍和意识障碍，表现为广泛的认知过程受损，并可伴有复杂多变的异常精神行为症状。

1.注意障碍和意识障碍

患者的注意指向、集中、维持、转换困难，检查时可以发现注意涣散或注意唤起困难，并伴有不同程度的意识改变。

2.认知损害

患者不能辨识周围环境、时间、人物甚至自我；记忆损害因谵妄程度不同而存在差异，即刻和短时记忆与注意损害关系较为密切；可以出现包括命名性失语、言语错乱、理解力受损、书写和找词困难等语言障碍，极端病例中可出现言语不连贯。

3.其他精神行为症状

谵妄患者可有大量生动逼真、形象鲜明的错觉及幻觉，以幻视为主；妄想呈片段性、多变、不系统，被害妄想多见，可与幻觉等症状有关联；部分患者有接触性离题、病理性赘述等思维联想异常；情绪稳定性差，可有焦虑、淡漠、愤怒、烦躁不安、恐惧、激越等多种情绪反应，情绪转换没有明显关联性，不能自控；伴有紧张、兴奋、冲动等行为反应，震颤谵妄的患者可有震颤。部分患者错觉及幻觉不突出，表现为行为抑制、茫然淡漠、主动活动减少。睡眠-觉醒周期素乱在谵妄患者中非常常见，表现为白天打盹、夜间不眠，甚至24小时睡眠-觉醒周期瓦解。

谵妄可以分为三种临床类型：活动过度型、活动减少型和混合型。活动过度型通常表现为活动水平增高，兴奋，丧失对行为的控制，警觉性增高，言语量多，幻觉妄想多见。活动减少型通常表现为活动水平降低，反应迟缓、淡漠，言语量少，嗜睡，此类型容易被忽视，预后较差。混合型是以上两种类型交替出现或混合表现。

(二)临床评估

如果怀疑患者出现谵妄，建议进行以下评估：完整的体格检查，包括神经系统检查；精神状况检查；实验室检查，用于排查可能的谵妄病因；脑电图检查，辅助诊断但并不特异，可表现为优势节律变慢或缺失，日或6波弥散、背景节律结构差等；脑影像检查，用于明确脑部结构异常和病理损害基础；谵妄评估工具查可用于辅助诊断，常用评估工具有意识模糊评定法(CAM)及其用于重症监护病房谵妄评定的拓展版(CAM-ICU)，以及年修订版谵妄评估量表(DRS-R-98)等。

原著信息：《精神障碍诊疗规范》（年版）

版权归原作者所有，侵删歉

图片

姚惠龙

文字

高燕

编辑

朱思鸣

—完—