几天前门诊看了一例女病人，服用抗精神病药1年多，虽然精神症状控制良好，但最近半年逐渐出现停经现象。经过仔细询问，我得出了一个结论，这是由于服用抗精神病药物所导致的高催乳素血症。
抗精神病药物的作用原理
目前认为中脑边缘系统的多巴胺功能亢进是导致精神病阳性症状的原因。所以，对于精神症状的治疗，大多数药物都是通过阻断多巴胺受体来发挥着控制阳性症状的作用，其中以阻断多巴胺D2受体为主，通过这种方式来降低中脑边缘系统的过度活动。
然而，药物的作用是弥散的，无法一对一有针对性的作用于相应的靶点，这就导致了药物在阻断中脑边缘系统的多巴胺受体时，同时也可能阻断了其他脑区神经通路，这样就会产生的相应的其他不良反应。
从下丘脑至垂体的通路被称为下丘脑-漏斗通路。下丘脑分泌多巴胺，然后经下丘脑-垂体门脉系统丛运至垂体前叶。垂体内有很多的催乳素细胞，多巴胺对催乳素细胞上的多巴胺D2受体有着激动作用，从而对催乳素的分泌起着相反的抑制作用。
然而，有些抗精神病药具有强烈的多巴胺D2受体阻断作用，这就使得多巴胺减少，从而削弱了多巴胺对催乳素分泌的抑制作用，间接使催乳素水平增高。
当催乳素水平女性＞25ug/L,男性＞20ug/L时，称为高催乳素血症。
高催乳素血症反过来可以抑制下丘脑分泌促性腺释放激素；抑制垂体的*体生成素和卵泡雌激素分泌，抑制卵巢的孕激素、雌激素分泌。
于是产生下列临床症状：
1、生殖系统：由于抑制某些激素的分泌，导致女病人出现月经稀少，甚至闭经（连续3个月无月经者称作闭经）、乳房充血、肿胀和溢乳。对于男性患者，可引起乳房异常发育、性功能障碍等。
2、心血管系统：由于缺少了雌激素对血管的保护作用，使血管容易硬化，导致冠心病的发生，以及水钠潴留导致水肿和体重增加。
3、内分泌系统：高催乳素血症可增加胰岛素抵抗，导致糖尿病的发生，同时又可能引起骨质疏松、女子多毛症等；最严重的是，很多乳腺癌的发生均与高催乳素有关，尤其面临绝经前后的女性，应该更加注意罹患风险。
既然大多数抗精神病药物都是针对多巴胺阻断发挥着治疗的作用，那么高催乳素血症就无法避免？
如何应对？
通过上述我们了解到，对于多巴胺的阻断作用越是强烈，出现高催乳素血症的风险就越大，那么我们将如何应对？
一、换药：
传统的抗精神病药物，大多对于多巴胺受体具有强烈的阻断作用，所以，理论上，发生高催乳素血症的可能性更大。所以就引出了新一代抗精神病药——非典型抗精神病药，目前已经属于临床一线用药。这些药物在阻断多巴胺受体的同时，又阻断了五羟色胺（5-HT）受体，其中阻断5-HT2a受体对多巴胺有着激动作用，也就是导致多巴胺的再次回升，从而降低了高催乳素血症的发病。
非典型抗精神病药物大致可以分为以下几类：
1、5-HT2受体拮抗剂：由于在结节漏斗处5-HT2与D2受体具有相反的作用，所以5-HT2下降，会导致多巴胺D2上升，所以，在一定程度上减轻高催乳素血症。此类代表药物如利培酮、奥氮平等；
2、5-HT1部分受体激动剂：代表药物如齐拉西酮。与5-HT2不同的是、5-HT1激动后会导致D2的升高；
3、具有快速解离效果的抗精神病药：代表药物氯氮平。此类药物与D2受体结合时间非常短暂，所以，无法像大多数药物一样，长期占据着相关受体，这样也就解除了药物的某些副作用，如EPS、TD、高催乳素血症等。
4、多巴胺D2受体激动剂，代表药物阿立哌唑，该药物特点是直接作用于相关受体，从而激动多巴胺的产生。
此外，由于舒必利直接作用于外周，直接导致催乳素的产生。所以综上，导致高催乳素血症药物由强到弱的顺序大致是传统抗精神病药＞利培酮＞舒必利＞氯氮平＞齐拉西酮＞阿立哌唑。
所以，原则上，对于高催乳素血症患者来说，阿立哌唑与齐拉西酮对机体影响最小，有利于女性患者使用。
二、减量：
对于一部分病人来说，可选择的药物并不多，可能对于控制精神症状来说，这种药是不可替代的，那么我们可以谨慎的将所服药物减量，此期间要注意定期复查催乳素水平。
三、增加拮抗药物：
如果换药、减量都无法实施，我们还可以通过使用多巴胺的激动剂来拮抗精神病药的阻断作用，但此做法有可能加重精神症状，不作为第一选择。
临床经验告诉我们，一系列的不良反应，是导致病人最终拒绝服药的重要原因，拒绝服药势必会导致病情的加重或复发。所以，如果能从开始治疗期就谨慎选择，最大限度的避免相应不良反应，那么将大大提高患者的依从性，增加对疾病治愈的可能。
作者医生简介
方利伟
齐齐哈尔市精神卫生中心
普通精神科，主治医师
年毕业于齐齐哈尔医学院，本科，毕业以来一直工作于齐齐哈尔市精神卫生中心，从事临床一线工作，医院进修学习，对儿童精神疾病，成人及老人精神疾病有很深的研究。
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